PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN MELINTING
DESA WANA
Jln. Sekertariat kantor Desa Wana Kode Pos 34383

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No.470/ / 180714.01.2005/III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Wana Kecamatan Melinting Kabupaten
Lampung Timur, menerangkan bahwa :

Nama : SUJANI
Tempat & Tgl Lahir : Sumber Agung, 12-02-1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
NIK. KTP : 1807151202770005
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Rt/Rw. 014/004 Dusun IV Desa Wana
Kecamatan Melinting Kabupaten Lampung Timur

Dengan ini menerangkan bahwa nama yang bersangkutan tersebut diatas benar penduduk Desa
Wana Kecamatan Melinting Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lampung yang pada saat ini
Berdomisili / Menetap di Dusun IV Desa Wana sampai dengan sekarang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wana, 12 Januari 2023

Pemegang Kepala Desa Wana

SUJANI MUHSININ AN, SE

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN MELINTING
DESA WANA
Jln. Sekertariat kantor Desa Wana Kode Pos 34383

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No.470/ / 180714.01.2005/III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Wana Kecamatan Melinting Kabupaten
Lampung Timur, menerangkan bahwa :

Nama : SITI MARIYANAH

Tempat & Tgl Lahir : Sripendowo, 11-03-1995
Jenis Kelamin : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
NIK. KTP : 1807155103950005
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Rt/Rw. 014/004 Dusun IV Desa Wana
Kecamatan Melinting Kabupaten Lampung Timur

Dengan ini menerangkan bahwa nama yang bersangkutan tersebut diatas benar penduduk Desa
Wana Kecamatan Melinting Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lampung yang pada saat ini
Berdomisili / Menetap di Dusun IV Desa Wana sampai dengan sekarang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wana, 12 Januari 2023

Pemegang Kepala Desa Wana

SITI MARIYANAH MUHSININ AN, SE