SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris dari Almarhumah Asih:
Nama : MISRO
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : Dusun III Rt.013 Rw. 003 Desa Giri Mulyo Kec. Marga Sekampung
Hubungan : Suami Almarhumah

Nama : ZAINAL
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : Dusun III Rt.013 Rw. 003 Desa Giri Mulyo Kec. Marga Sekampung
Hubungan : Anak Kandung Pertama Almarhumah

Nama : SONIA
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun III Rt.013 Rw. 003 Desa Giri Mulyo Kec. Marga Sekampung
Hubungan : Anak Kandung Kedua Almarhumah

Nama : NOVA
Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun III Rt.013 Rw. 003 Desa Giri Mulyo Kec. Marga Sekampung
Hubungan : Anak Kandung Ketiga Almarhumah

Nama : NELI AGUSTIN

Umur : 12 Tahun
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusun III Rt.013 Rw. 003 Desa Giri Mulyo Kec. Marga Sekampung
Hubungan : Anak Kandung Keempat Almarhumah

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : SONIA
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun III Rt.013 Rw. 003 Desa Giri Mulyo Kec. Marga Sekampung
Hubungan : Anak Kandung Kedua Almarhumah

Untuk mengurus segala administrasi atas nama almarhumah ASIH yang telah meninggal dunia pada
Hari Minggu Tanggal 17 Juli 2022 Pukul 05.00 WIB.
Demikian surat keterangan kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Giri Mulyo, 18 Juli 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

SONIA MISRO ZAINAL NOVA NELI A

Mengetahui,
Kepala Desa Giri Mulyo

ECHWANUDIN