Pekanbaru, …………………..

2021

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada :

Praktik (SIP) Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
c.q. Kepala Bidang Sumber Daya
Kesehatan dan Kefarmasian
di –
Pekanbaru

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi OP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik, untuk
berpraktik sebagai ……….. (diisi dengan profesi pemohon), dan berpraktik ke :

1.…………..(diisi tempat praktik 1), dengan alamat …………(diisi dengan alamat lengkap tempat praktik)
2.…………..(diisi tempat praktik 2), dengan alamat …………(diisi dengan alamat lengkap tempat praktik)
3.…………..(diisi tempat praktik 3), dengan alamat …………(diisi dengan alamat lengkap tempat praktik)

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini dilampirkan :

a. Surat Pernyataan tempat praktik bermaterai 10.000

b. Foto Copy Surat Tanda Registrasi dilegalisir asli oleh KKI/ KTKI
c. Foto Copy Ijazah dilegalisir
d. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesai tempat praktik
e. Surat Keterangan Kerja dari Pimpinan tempat praktik
f. Foto Copy KTP/ Surat Keterangan Domisili yang diterbitkan oleh Lurah bertempat di Pekanbaru
g. Pas Foto 3x4 (berwarna ) sebanyak 2 (dua) lembar
h. Foto Copy Surat Keterangan Sehat
i. Foto Copy Surat izin Sarana (bagi yang bekerja di Klinik/Apotek/ atau sarana kesehatan selain
RS)*
j. Surat Pernyataan Izin Sarana dalam proses pengurusan atau perpanjangan bermaterai 10.000
(bagi sarana yang dalam proses pengurusan)*
k. Surat Persetujuan dari Pimpinan Tempat Praktik Pertama/ Kedua/ Ketiga, yang menyatakan
merekomendasiakan bahwasannya yang bersangkutan berpraktik di tempat praktik lainnya
(bagi yang mengurus rekomendasi ke 2 atau ke 3)*
l. Foto Copy Surat izin Praktik (SIP) Pertama/ Kedua/ Ketiga lainnya (bagi yang mengurus
rekomendasi ke 2 atau ke 3)*
m. Surat Rekomendasi dari Puskesmas (bagi Praktik mandiri)*
n. Foto ruangan Ruangan Praktik dan daftar peralatan (bagi Praktik mandiri)*
o. Foto Copy MOU Limbah Medis (bagi Praktik mandiri)*

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian Saudara, diucapkan terimakasih.

Pemohon,

Matera
10.000

…………………………………………….

Catatan :
*Hapus yang tidak perlu