FORMULIR 2.A.

PEMANT

Status
Kehmil
No No Register (KIA) Nama Ibu an
(KEK/R
ISTI)

a b c
1 NUR ASIA JAMIL N
2 LISA NOVITASARI N
3 MURTINI JULIANTI N
4 EKA ERYANI N
5 MASNAWATI N
6 SURYANI N
7 ELLYA FARISA N
8 RAHMAWATI N
9 NAETI N
10 RABIAH N
11 ELMIATI N
12 LAURA USDAYANA N
13 TINTIN SRI MULYANI N
14 NILA ARIYAH K
15 SUHARTINI N
16 YOLANDA DWI N
17 ELSA SEPTIANI N
18 DINAR DAHLIA N
19 ERSI JANUARSIH N
20 SUPIATI N
21 SRI WANDARI N
22 RITA YULIANA N
23 SEPTIAWATI N
SRI WIJAYANTI N
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : JANUARI 2022

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Dapat & Konsumsi Pil

Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas
Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
Lahir
(Tgl/Bln/Thn)

Fe
d e f g h i j
13/03/2022 9 1/1/2022 √ x x √
10/1/2022 9 9/1/2022 √ x x √
7/1/2022 9 10/1/2022 √ x x √
23/01/2022 9 20/01/2022 √ x x √
5/2/2022 8 29/01/2022 √ x x √
20/02/2022 9 26/02/2022 √ √ x √
21/02/2022 8 √ √ x √
7/2/2022 8 √ √ x √
21/02/2022 8 √ √ x √
16/03/2022 7 √ √ x √
18/03/2022 7 √ √ x √
26/03/2022 7 √ √ x √
29/04/2022 6 √ √ x √
11/4/2022 6 √ √ x √
10/4/2022 6 √ √ x √
20/04/2022 6 √ √ x √
22/04/2022 6 √ √ x √
30//04/2022 6 √ √ x √
11/6/2022 4 √ √ x √
6/6/2022 4 √ √ x √
7/7/2022 3 √ √ x √
29/07/2022 3 √ √ x √
3/9/2022 1 √ √ x √
11/9/2022 1 √ √ x √
Penerimaan Indikator Kepemilikan Akses Air
Kepemilikan Jamban
Kunjungan Rumah
Bersih
K l
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
Jaminan Kesehatan
m n
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BU

Status
Kehmil Hari Perkiraan
No No Register (KIA) Nama Ibu an Lahir
(KEK/RI (Tgl/Bln/Thn)
STI)

a b c d
1 MASNAWATI N 5/2/2022
2 ELLYA FARISA N 21/02/2022
3 RAHMAWATI N 7/2/2022
4 NAETI N 20/02/2022
5 SURYANI N 21/02/2022
6 RABIAH N 16/03/2022
7 ELMIATI N 18/03/2022
8 LAURA USDAYANA N 26/03/2022
9 TINTIN SRI MULYANI N 29/04/2022
10 NILA ARIYAH K 11/4/2022
11 SUHARTINI N 10/4/2022
12 YOLANDA DWI N 20/04/2022
13 ELSA SEPTIANI N 22/04/2022
14 DINAR DAHLIA N 30//04/2022
15 AFRIANI N 27/04/2022
16 ERSI JANUARSIH N 11/6/2022
17 SUPIATI N 6/6/2022
18 SRI WANDARI N 7/7/2022
19 RITA YULIANA N 29/07/2022
20 SEPTIAWATI N 3/9/2022
21 SRI WIJAYANTI N 11/9/2022
22 TANTRI PUTRI N 24/05/2022
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : FEBRUARI 2022

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Dapat & Konsumsi Pil

Kepemilikan Jamban
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Bersih
Fe

e f g h i j K l m
9 29/01/2022 √ x √ √ √ √ √
9 16/02/2022 √ x √ √ √ √ √
9 20/02/2022 √ x √ √ √ √ √
9 23/02/2022 √ x √ √ √ √ √
9 26/02/2022 √ x √ √ √ √ √
9 27/02/2022 √ x √ √ √ √ √
8 √ √ x √ √ √ √
8 √ √ x √ √ √ √
7 √ √ x √ √ √ √
7 √ √ x √ √ √ √
7 √ √ x √ √ √ √
7 √ √ x √ √ √ √
7 √ √ x √ √ √ √
7 √ √ x √ √ √ √
6 √ √ x √ √ √ √
5 √ √ x √ √ √ √
5 √ √ x √ √ √ √
4 √ √ x √ √ √ √
4 √ √ x √ √ √ √
2 √ √ x √ √ √ √
2 √ √ x √ √ √ √
6 √ √ x √ √ √ √
Jaminan Kesehatan

n
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : MARET 2022

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Status Hari

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
Kehmil Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No No Register (KIA) Nama Ibu an Lahir

Bersih
(KEK/R (Tgl/Bln/Th
ISTI) n)

a b c d e f g h i j K l m n
1 ELMIATI N 18/03/2022 9 13/03/2022 √ √ √ √ √ √ √ √
2 LAURA USDAYANA N 26/03/2022 9 √ √ x √ √ √ √ √
3 TINTIN SRI MULYANI N 29/04/2022 8 √ √ x √ √ √ √ √
4 NILA ARIYAH K 11/4/2022 8 √ √ x √ √ √ √ √
5 SUHARTINI N 10/4/2022 9 12/3/2022 √ √ √ √ √ √ √ √
6 YOLANDA DWI N 20/04/2022 8 √ √ x √ √ √ √ √
7 ELSA SEPTIANI N 22/04/2022 8 √ √ x √ √ √ √ √
8 DINAR DAHLIA N 30//04/2022 8 √ √ x √ √ √ √ √
9 AFRIANI N 27/04/2022 7 √ √ x √ √ √ √ √
10 TANTRI PUTRI N 24/05/2022 7 √ √ x √ √ √ √ √
11 ELSA SEPTIANI N 22/04/2022 6 10/03/3/2022 √ √ √ √ √ √ √ √
12 SUPIATI N 6/6/2022 6 √ √ x √ √ √ √ √
13 SRI SUNDARI N 7/7/2022 5 √ √ x √ √ √ √ √
14 RITA YULIANA N 29/07/2022 5 √ √ x √ √ √ √ √
15 SEPTIAWATI N 3/9/2022 3 √ √ x √ √ √ √ √
16 SRI WIJAYANTI N 11/9/2022 3 √ √ x √ √ √ √ √
17 AYU LEVIANA N 25/08/3022 4 √ √ x √ √ √ √ √
18 ROHAINI N 11/8/2022 4 √ √ x √ √ √ √ √
19 DESI RATNASARI N 1/8/2022 4 √ √ x √ √ √ √ √
20 SABARIAH N 13/09/2022 3 √ √ x √ √ √ √ √
21 YULI ARYANTI N 9/9/2022 3 √ √ x √ √ √ √ √
22 SUSILAWATI N 20/10/2022 2 √ √ x √ √ √ √ √
23 SUSI HASMIATI N 7/11/2022 1 √ √ x √ √ √ √ √
24 TINA YANTI N 20/11/2022 1 √ √ x √ √ √ √ √
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (

KUARTAL KE 1 : BULAN J
Usia Kehamilan dan
Persalinan
No Register (KIA)

Status

Usia Kehamilan (Bulan)

Kehmil

Tanggal Melahirkan
No Nama Ibu an

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RI
STI)

a b c d e
1 ELMIATI N 9 13/03/2022
2 SUHARTINI N 9 12/3/2022
3 ELSA SEPTIANI N 9 10/03/3/2022
4 LAURA USDAYANA N 9
5 TINTIN SRI MULYANI N 8
6 NILA ARIYAH K 8
7 YOLANDA DWI N 8
8 ELSA SEPTIANI N 8
9 DINAR DAHLIA N 8
10 AFRIANI N 7
11 SUPIATI N 6
12 SRI SUNDARI N 5
13 RITA YULIANA N 5
14 SEPTIAWATI N 3
15 SRI WIJAYANTI N 3
16 AYU LEVIANA N 4
17 ROHAINI N 4
18 DESI RATNASARI N 4
19 SABARIAH N 3
20 YULI ARYANTI N 3
21 SUSILAWATI N 2
22 SUSI HASMIATI N 1
23 TINA YANTI N 1
24

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
MANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

L KE 1 : BULAN JANUARI s/d BULAN MARET 2022

Tingkat Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Lengkap
Bersih
%

f h i j k l m n o p
Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
 Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%

23 3 23 23 23 23 23
23 3 23 23 23 23 23 23 23 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
KUARTAL 1 2 3
 Status Hari
Kehmil Perkiraan
No No Register (KIA) Nama Ibu an Lahir
(KEK/RI (Tgl/Bln/Th
STI) n)

a b c d
1 LAURA HUSDAYANA N 25/03/2022
2 TINTIN SRI MULYANI N 29/04/2022
3 NILA ARIYAH K 11/4/2022
4 YOLANDA DWI N 20/04/2022
5 ELSA SEPTIANI N 22/04/2022
6 DINAR DAHLIA N 30//04/2022
7 AFRIANI N 27/04/2022
8 TANTRI PUTRI N 24/05/2022
9 SUPIATI N 6/6/2022
10 SRI SUNDARI N 7/7/2022
11 RITA YULIANA N 29/07/2022
12 SEPTIAWATI N 3/9/2022
13 SRI WIJAYANTI N 11/9/2022
14 AYU LEVIANA N 25/08/3022
15 ROHAINI N 11/8/2022
16 DESI RATNASARI N 1/8/2022
17 SABARIAH N 13/09/2022
18 YULI ARYANTI N 9/9/2022
19 SUSILAWATI N 20/10/2022
20 SUSI HASMIATI N 7/11/2022
21 TINA YANTI N 20/11/2022
22 YULI DARSI N 1/12/2022
23
24
25
26
BULAN : APRIL 2022
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Bersih
e f g h i j K l m
9 3/4/2022 √ √ √ √ √ √ √
9 √ √ x √ √ √ √
9 √ √ x √ √ √ √
9 10/4/2022 √ √ √ √ √ √ √
9 7/4/2022 √ √ √ √ √ √ √
9 √ √ x √ √ √ √
9 16/04/2022 √ √ √ √ √ √ √
8 24/04/2022 √ √ √ √ √ √ √
8 √ √ x √ √ √ √
7 √ √ x √ √ √ √
6 √ √ x √ √ √ √
6 √ √ x √ √ √ √
4 √ √ x √ √ √ √
4 √ √ x √ √ √ √
5 √ √ x √ √ √ √
5 √ √ x √ √ √ √
5 √ √ x √ √ √ √
4 √ √ x √ √ √ √
4 √ √ x √ √ √ √
3 √ √ x √ √ √ √
2 √ √ x √ √ √ √
1 √ √ x √ √ √ √
Jaminan Kesehatan

n
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
 BULAN : MEI 202
Usia Kehamilan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Status Hari
Kehmil Perkiraan
No No Register (KIA) Nama Ibu an Lahir
(KEK/RI (Tgl/Bln/Th
STI) n)

a b c d e
1 TINTIN SRI MULYANI N 29/06/2022 9
2 NILA ARIYAH K 11/6/2022 9
3 DINAR DAHLIA N 30//04/2022 9
4 SUPIATI N 6/6/2022 9
5 SRI SUNDARI N 7/7/2022 8
6 RITA YULIANA N 29/07/2022 7
7 SEPTIAWATI N 3/9/2022 7
8 AYU LEVIANA N 25/08/3022 6
9 ROHAINI N 11/8/2022 6
10 DESI RATNASARI N 1/8/2022 6
11 SRI WIJAYANTI N 11/9/2022 5
12 SABARIAH N 13/09/2022 5
13 YULI ARYANTI N 9/9/2022 5
14 SUSILAWATI N 20/10/2022 4
15 SUSI HASMIATI N 7/11/2022 3
16 TINA YANTI N 20/11/2022 2
17 YULI DARSI N 1/12/2022 1
18
19
20
21
22
23
24
25
26
ULAN : MEI 2022
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Bersih
f g h i j K l m n
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
5/5/2022 √ √ √ √ √ √ √ √
17/05/2022 √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
 BULAN : JUNI 2022
Usia Kehamilan dan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Status Hari
Kehmil Perkiraan
No No Register (KIA) Nama Ibu an Lahir
(KEK/R (Tgl/Bln/Th
ISTI) n)

a b c d e
1 TINTIN SRI MULYANI N 29/06/2022 9
2 NILA ARIYAH K 11/6/2022 9
3 SRI SUNDARI N 7/7/2022 9
4 RITA YULIANA N 29/07/2022 8
5 SEPTIAWATI N 3/9/2022 8
6 AYU LEVIANA N 25/08/3022 7
7 ROHAINI N 11/8/2022 7
8 DESI RATNASARI N 1/8/2022 7
9 SRI WIJAYANTI N 11/9/2022 6
10 SABARIAH N 13/09/2022 6
11 YULI ARYANTI N 9/9/2022 6
12 SUSILAWATI N 20/10/2022 5
13 SUSI HASMIATI N 7/11/2022 4
14 TINA YANTI N 20/11/2022 3
15 YULI DARSI N 1/12/2022 2
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
BULAN : JUNI 2022
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Bersih
f g h i j K l m n
16/06/2022 √ √ x √ √ √ √ √
19/06/2022 √ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
13/05/2019
15/04/2019
Abortus
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3

KUARTAL KE II : BULAN
Usia Kehamilan
dan Persalinan
No Register (KIA)

Status

Usia Kehamilan (Bulan)

Kehmil

Tanggal Melahirkan
No Nama Ibu an

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RI
STI)

a b c d e
1 TINTIN SRI MULYANI N 9 16/06/2022
2 NILAH ARIYAH K 9 19/06/2022
3 SRI SUNDARI N 9
4 RITA YULIANA N 8
5 SEPTIAWATI N 8
6 AYU LEVIANA N 7
7 ROHAINI N 7
8 DESI RATNASARI N 7
9 SRI WIJAYANTI N 6
10 SABARIAH N 6
11 YULI ARYANTI N 6
12 SUSILAWATI N 5
13 SUSI HASMIATI N 4
14 TINA YANTI N 3
15 YULI DARSI N 2
 Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
ASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

UARTAL KE II : BULAN APRIL s/d BULAN JUNI 2022

Tingkat Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator
Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Lengkap
Bersih
%

f g h i j k l m n 7 p
Y Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
Y Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
 15 15 2 15 15 15 15 15
15 15 2 15 15 15 15 15 15 15 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
KUARTAL 1 2 3
 BULAN : JULI 2022
Usia Kehamilan dan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Status Hari
Kehmil Perkiraan
No Register
No Nama Ibu an Lahir
(KIA) (KEK/RI (Tgl/Bln/Th
STI) n)

a b c d e
1 SRI SUNDARI N 7/7/2022 9
2 RITA YULIANA N 29/07/2022 9
3 SEPTIAWATI N 3/9/2022 7
4 AYU LEVIANA N 25/08/3022 8
5 ROHAINI N 11/8/2022 8
6 DESI RATNASARI N 1/8/2022 8
7 SRI WIJAYANTI N 11/9/2022 7
8 SABARIAH N 13/09/2022 7
9 YULI ARYANTI N 9/9/2022 7
10 SUSILAWATI N 20/10/2022 6
11 SUSI HASMIATI N 7/11/2022 5
12 TINA YANTI N 20/11/2022 5
13 YULI DARSI N 1/12/2022 4
14 LESTI SUMANTRI N 07/12/22 4
15 SUSI HASMIANTI N 29/11/2022 5
16 SITI KHAIRIAH N 05/02/23 2
17 MASIA N 20/03/2023 1
18
19
20
21
22
23
24
25
26
BULAN : JULI 2022
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Bersih
f g h i j K l m n
5/7/2022 √ √ √ √ √ √ √ √
8/7/2022 √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
SRI SUNDARI 9 5/7/2022
RITA YULIANA 9 8/7/2022
 BULAN : AGUSTUS 2022
Usia Kehamilan dan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Status Hari
No Register Kehmil Perkiraan
No Nama Ibu an Lahir
(KIA) (KEK/RI (Tgl/Bln/Th
STI) n)

a b c d e
1 SEPTIAWATI N 3/9/2022 8
2 AYU LEVIANA N 25/08/3022 9
3 ROHAINI N 11/8/2022 9
4 DESI RATNASARI N 1/8/2022 9
5 SRI WIJAYANTI N 11/9/2022 8
6 SABARIAH N 13/09/2022 8
7 YULI ARYANTI N 9/9/2022 8
8 SUSILAWATI N 20/10/2022 7
9 SUSI HASMIATI N 7/11/2022 6
10 TINA YANTI N 20/11/2022 6
11 YULI DARSI N 1/12/2022 5
12 LESTI SUMANTRI N 07/12/22 5
13 SUSI HASMIANTI N 29/11/2022 6
14 SITI KHAIRIAH N 05/02/23 3
15 MASIA N 20/03/2023 2
16 RINA JUSMIARSI N 13/03/2023 2
17 IIS WATUN HASANAH N 4/4/2023 1
18
19
20
21
22
23
24
25
26
BULAN : AGUSTUS 2022
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Bersih
f g h i j K l m
√ √ x √ √ √ √
12/8/2022 √ √ x √ √ √ √
30/08/2022 √ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
Jaminan Kesehatan

n
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
 BULAN : SEPTEMBER 20
Usia Kehamilan dan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Status Hari
Kehmil Perkiraan
No Register
No Nama Ibu an Lahir
(KIA)
(KEK/RI (Tgl/Bln/Th
STI) n)

a b c d e
1 SEPTIAWATI N 3/9/2022 9
2 DESI RATNASARI N 1/8/2022 9
3 SRI WIJAYANTI N 11/9/2022 9
4 SABARIAH N 13/09/2022 9
5 YULI ARYANTI N 9/9/2022 9
6 SUSILAWATI N 20/10/2022 8
7 SUSI HASMIATI N 7/11/2022 7
8 TINA YANTI N 20/11/2022 7
9 YULI DARSI N 1/12/2022 6
10 LESTI SUMANTRI N 07/12/22 6
11 SUSI HASMIANTI N 29/11/2022 5
12 SITI KHAIRIAH N 05/02/23 4
13 MASIA N 20/03/2023 3
14 RINA JUSMIARSI N 13/03/2023 3
15 IIS WATUN HASANAH N 4/4/2023 2
16 EKA JANUARSIH N 26/04/2023 2
17 DEWI WAHYUNI N 03/05/23 1
18
19
20
21
22
23
24
25
26
BULAN : SEPTEMBER 2022
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Bersih
f g h i j K l m
17/09/2022 √ √ x √ √ √ √
2/9/2022 √ √ x √ √ √ √
11/9/2022 √ √ x √ √ √ √
30/09/2022 √ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
Jaminan Kesehatan

n
√ SEPTIAWATI N 9 17/09/2022
√ DESI RATNASARI N 9 2/9/2022
√ SRI WIJAYANTI N 9 11/9/2022
√ SABARIAH N 9 30/09/2022
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUA

KUARTAL KE III : B
Usia Kehamilan dan
No Register (KIA) Persalinan

Status

Usia Kehamilan (Bulan)

Kehmil
No Nama Ibu an
(KEK/RI
STI)

a b c d
1 SEPTIAWATI N 9
2 DESI RATNASARI N 9
3 SRI WIJAYANTI N 9
4 SABARIAH N 9
5 YULI ARYANTI N 9
6 SUSILAWATI N 8
7 SUSI HASMIATI N 7
8 TINA YANTI N 7
9 YULI DARSI N 6
10 LESTI SUMANTRI N 6
11 SUSI HASMIANTI N 5
12 SITI KHAIRIAH N 4
13 MASIA N 3
14 RINA JUSMIARSI N 3
15 IIS WATUN HASANAH N 2
16 EKA JANUARSIH N 2
17 DEWI WAHYUNI N 1
 Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
LASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE III : BULAN JULI s/d BULAN SEPTEMBER 2022

Tingkat Konvergens
Usia Kehamilan dan Indikator
Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
(Tgl/Bln/Thn)

Lengkap
e f g h i j Bersih
k l m n
17/09/2022 Y Y Y Y Y Y Y Y 8
2/9/2022 Y Y Y Y Y Y Y Y 8
11/9/2022 Y Y Y Y Y Y Y Y 8
30/09/2022 Y Y Y Y Y Y Y Y 8
Y Y TS Y Y Y Y Y 7
Y Y TS Y Y Y Y Y 7
Y Y TS Y Y Y Y Y 7
Y Y TS Y Y Y Y Y 7
Y Y TS Y Y Y Y Y 7
Y Y TS Y Y Y Y Y 7
Y Y TS Y Y Y Y Y 7
Y Y TS Y Y Y Y Y 7
Y Y TS Y Y Y Y Y 7
Y Y TS Y Y Y Y Y 7
Y Y TS Y Y Y Y Y 7
Y Y TS Y Y Y Y Y 7
Y Y TS Y Y Y Y Y 7
 mlah Diterima 17 17 4 17 17 17 17 17
mlah Seharusnya 17 17 4 17 17 17 17 17 17
% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Tingkat Konvergensi
Indikator
Jumlah Seharusnya

% KUARTAL 1 2 3

o p
8 100% Yuliana 9
8 100% Khaeriah 9
8 100% Fatmawati 9
8 100% Mahani 9
7 100% Nurmi 9
7 100% Saimah 9
7 100% Nuraina 9
7 100% Siska 8
7 100% Leni Astari 8
7 100% Simah 8
7 100% Darniati 6
7 100% Kurniawati 7
7 100% Mariana 6
7 100% Juhriatun 5
7 100% Sri Handayani 5
7 100% Elly Susana 4
7 100% Rini Sri Hartina 2
17 100%
 BULAN : OKTOBER 2022
Usia Kehamilan dan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Status Hari
No Kehmil Perkiraan
No Register Nama Ibu an Lahir
(KIA) (KEK/R (Tgl/Bln/Th
ISTI) n)

a b c d e
1 YULI ARYANTI N 9/10/2022 9
2 SUSILAWATI N 20/10/2022 9
3 SUSI HASMIATI N 7/11/2022 8
4 TINA YANTI N 20/11/2022 7
5 YULI DARSI N 1/12/2022 7
6 LESTI SUMANTRI N 07/12/22 6
7 SUSI HASMIANTI N 29/11/2022 6
8 SITI KHAIRIAH N 05/02/23 5
9 MASIA N 20/03/2023 4
10 RINA JUSMIARSI N 13/03/2023 3
11 IIS WATUN HASANAH N 4/4/2023 3
12 EKA JANUARSIH N 26/04/2023 2
13 DEWI WAHYUNI N 03/05/23 2
14 WILDA MAILINDAYATI N 28/01/2023 6
BULAN : OKTOBER 2022
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Bersih
f g h i j K l m n
6/10/2022 √ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √ √
YULI ARYANTI N 9 6/10/2022
 BULAN : NOVEMBER 202
Usia Kehamilan dan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Status Hari
Kehmil Perkiraan
No Register
No (KIA) Nama Ibu an Lahir
(KEK/RI (Tgl/Bln/Th
STI) n)

a b c d e
1 SUSI HASMIATI N 7/11/2022 9
2 SUSILAWATI N 20/10/2022 9
3 TINA YANTI N 20/11/2022 9
4 YULI DARSI N 1/12/2022 8
5 LESTI SUMANTRI N 07/12/22 8
6 SUSI HASMIANTI N 19/01/2023 7
7 WILDA MAILINDAYATI N 28/01/2023 6
8 SITI KHAIRIAH N 05/02/23 6
9 MASIA N 20/03/2023 5
10 RINA JUSMIARSI N 13/03/2023 4
11 IIS WATUN HASANAH N 4/4/2023 4
12 EKA JANUARSIH N 26/04/2023 3
13 DEWI WAHYUNI N 03/05/23 3
14 RAMLAH N 16/06/2023 2
15 DESI HIKMAYANTI N 07/07/23 1
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
BULAN : NOVEMBER 2022
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Bersih
f g h i j K l m
19/11/2022 √ √ x √ √ √ √
12/11/2022 √ √ x √ √ √ √
726/11/2022 √ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
Jaminan Kesehatan

n
√ SUSI HASMIATI N 9 19/11/2022
√ SUSILAWATI N 9 12/11/2022
√ TINA YANTI N 9 726/11/2022
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
 BULAN : DESEMBER 2022
Usia Kehamilan dan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Status Hari
Kehmil Perkiraan
No No Register Nama Ibu an Lahir
(KIA)
(KEK/RI (Tgl/Bln/Th
STI) n)

a b c d e
1 YULI DARSI N 1/12/2022 9
07/12/22
2 LESTI SUMANTRI N 9
3 SUSI HASMIANTI N 19/01/2023 8
4 WILDA MAILINDAYATI N 28/01/2023 7
5 SITI KHAIRIAH N 05/02/23 7
6 MASIA N 20/03/2023 6
7 RINA JUSMIARSI N 13/03/2023 6
8 IIS WATUN HASANAH N 4/4/2023 5
9 EKA JANUARSIH N 26/04/2023 5
03/05/23
10 DEWI WAHYUNI N 4
11 RAMLAH N 16/06/2023 3
12 DESI HIKMAYANTI N 07/07/23 2
13 ITA AGUSMAWATI N 17/08/2023 1
BULAN : DESEMBER 2022
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Bersih
f g h i j K l m
12/12/2022 √ √ x √ √ √ √

17/12/2022 √ √ x √ √ √ √

√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
√ √ x √ √ √ √
Jaminan Kesehatan

n
√ YULI DARSI N 9 12/12/2022

√ 17/12/2022
LESTI SUMANTRI N 9
√
√
√
√
√
√
√
9
12/12/2022
√ 9
17/12/2022
√
√
√
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3

KUARTAL KE IV : BULAN O
Usia Kehamilan
dan Persalinan
No Register (KIA)

Status

Usia Kehamilan (Bulan)

Kehmil

Tanggal Melahirkan
No Nama Ibu an

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RI
STI)

a b c d e
1 YULI DARSI N 9 12/12/2022
2 LESTI SUMANTRI N 9 17/12/2022
3 SUSI HASMIANTI N 8
4 WILDA MAILINDAYATI N 7
5 SITI KHAIRIAH N 7
6 MASIA N 6
7 RINA JUSMIARSI N 6
8 IIS WATUN HASANAH N 5
9 EKA JANUARSIH N 5
10 DEWI WAHYUNI N 4
11 RAMLAH N 3
12 DESI HIKMAYANTI N 2
13 ITA AGUSMAWATI N 1
 Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
IL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

AL KE IV : BULAN OKTOBER s/d BULAN DESEMBER 2022

Tingkat Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator
Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Lengkap
Bersih
%

f g h i j k l m n o p
Y Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
Y Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
 13 13 2 13 13 13 13 13
13 13 2 13 13 13 13 13 13 13 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
KUARTAL 1 2 3

Simah 9
Darniati 9
Kurniawati 8
Mariana 9
Juhriatun 8
Sri Handayani 7
Elly Susana 7
Rini Sri Hartina 5
Nurhidayah 6
Titin Emikasari 5
Sahra 4
Nurul safitri 5
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3

REKAPITULASI HASIL PEMAN

Usia Kehamilan
No Register (KIA) dan Persalinan

Status

Usia Kehamilan (Bulan)

Kehmil

Tanggal Melahirkan
No Nama Ibu an

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RI
STI)

a b c d e
1 YULI DARSI N 9 12/12/2022
2 LESTI SUMANTRI N 9 17/12/2022
3 SUSI HASMIANTI N 8
4 WILDA MAILINDAYATI N 7
5 SITI KHAIRIAH N 7
6 MASIA N 6
7 RINA JUSMIARSI N 6
8 IIS WATUN HASANAH N 5
9 EKA JANUARSIH N 5
10 DEWI WAHYUNI N 4
11 RAMLAH N 3
12 DESI HIKMAYANTI N 2
13 ITA AGUSMAWATI N 1
 Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
L PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

PITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

Tingkat Konvergensi
Indikator
Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah
Pemeriksan nifas

Jumlah Diterima
Lengkap
Bersih
%

f g h i j k l m n o p
Y Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
Y Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
 13 13 2 13 13 13 13 13
13 13 2 13 13 13 13 13 13 13 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
\\ndsngdffd
KUARTAL 1 2 3