BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit
serta,memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.Pelayan kesehatan
yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa
pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta yang
penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan profesi yang telah
ditetapkan.

Pelayanan laboratorium merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang

diperlukan untuk menunjang upaya peningkatan kesehatan, pencegaham dan pengobatan
penyakit, serta pemulihan Kesehatan. Sebagai komponen penting dalam pelayanan kesehatan,
hasil pemeriksaan laboratorium digunakan untuk penetapan diagnosis, pemberian pengobatan
dan pemantauan hasil pengobatan, serta penentuan prognosis. Oleh karena itu, hasil
pemeriksaan laboratorium harus selalu terjamin mutunya.

Untuk meningkatkan mutu hasil pemeriksaan laboratorium, mutlak perlu dilaksanakan

kegiatan pemantapan mutu (Quality Assurance), yang mencakup berbagai komponen kegiatan.
Salah satu komponen kegiatan adalah “Praktek Laboratorium yang Benar”.

Berdasarkan hal tersebut di atas, maka di Instalasi Laboratorium perlu dibuat standar
pelayanan yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan
pelayanan yang diberikan ke pasien. Berkaitan dengan hal tersebut maka dalam melakukan
pelayanan laboratorium di Instalasi Laboratorium RSUD Prof.Dr. Aloei Saboe harus
berdasarkan Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium RSUD Prof.Dr. Aloei Saboe.

B. Ruang Lingkup

Ruang lingkup pelayanan Instalasi Laboratorium RSUD Prof.Dr. Aloei Saboe meliputi:

1. Pasien Rawat Inap

Yaitu pasien yang dirawat di ruang perawatan RSUD Prof.Dr. Aloei Saboe yang
memerlukan pemeriksaan laboratorium.
2. Pasien Rawat Jalan
Yaitu pasien dari Poliklinik Rawat Jalan RSUD Prof.Dr. Aloei Saboe yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium.
3. Pasien Rawat Darurat
Yaitu pasien yang dirawat di Rawat Darurat RSUD Prof.Dr. Aloei Saboe yang
memerlukan pemeriksaan laboratorium.
4. Pasien Luar
Yaitu pasien dari Dokter di luar RSUD Prof.Dr. Aloei Saboe yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium.
5. Pasien Medical Check-Up
Yaitu pasien yang berasal dari Instalasi Rawat jalan yang akan melakukan Medical
Check-Up dan pasien dari Instansi/Perusahaan/Asuransi yang bekerja sama dengan
RSUD Prof.Dr. Aloei Saboe yang memerlukan pemeriksaan laboratorium.
C. Batasan Operasional

1. Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan antara lain hematologi rutin,
golongan darah, hitung retikulosit, hitung eosinofil, hitung jenis leukosit, malaria, LED,
morfologi sel darah tepi dan hemostasis (CT BT, PT, APTT).
2. Pemeriksaan Kimia
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan antara lain: glukosa, fungsi hati
lengkap, fungsi ginjal, fraksi lipid, HbA1c, elektrolit.
3. Pemeriksaan Urin
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan yang membutuhkan bahan urin
antara lain: urin rutin, urin lengkap, tes kehamilan dan drug monitoring.
4. Pemeriksaan Feses
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan yang membutuhkan bahan dari
feses antara lain: feses rutin.
5. Pemeriksaan Serologi/Imunologi
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan antara lain: HBsAg, Anti HBs, Anti
HCV, Anti HIV, CD4, fungsi tiroid, Crp dan D-Dimer.
6. Pemeriksaan Bakteriologi/Mikrobiologi
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan antara lain Sputum Basil Tahan
Asam.

D. KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK

1. PENETAPAN PELAYANAN LABORATORIUM UNTUK GAWAT DARURAT

I. Pengertian
Pelayanan laboratorium klinik diluar jam kerja yang melayani permintaan
pemeriksaan laboratorium pasien dari UGD dan dari bangsal rawat inap dengan
kasus gawat darurat, dengan pelayanan 24 jam.
II. Tujuan
Untuk melayani permintaan pemeriksaan laboratorium klinik pasien dari UGD dan
bangsal rawat inap dengan kasus gawat darurat.
III. Kebijakan
1) Instalasi laboratorium Klinik RSUD.Prof.DR.H. Aleoi Saboe tetap melakukkan
pelayanan diluar jam kerja (pelayanan laboratorium 24 jam)
2) Pelayanan diluar jam kerja untuk melayani pasien dari UGD dan bangsal rawat
inap dengan kasus gawat darurat.
3) Hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien UGD akan dikeluarkan dalam
waktu <75 menit.

2. KEBIJAKAN NILAI KRITIS HASIL LABORATORIUM

I. Pengertian
Nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ekstrim tinggi atau rendah yang dapat
mengancam keselamatan pasien dan memerlukan tindakan medis segera
II. Tujuan
Meningkatkan pelayanan pasien dengan memberikan informasi hasil laboratorium
pasien yang masuk dalam kategori kritis kepada klinisi sehingga pasien
mendapatkan tindakan medis segera.
III. Kebijakan
1) Setiap formulir permintaan laboratorium wajib mencantumkan identitas pasien
yang meliputi nama, tanggal lahir,/umur, jenis kelamin, nomor rekam medik dan
 melengkapi dokter yang meminta pemmeriksaan, asal SMF dengan nomor
telpon yang dapat dihubungi sewaktu-waktu
2) Hasil laboratorium yang masuk dalam kategori kritis, segera dilaporkan kepada
dokter yang yang merawat.
3) Hasil pemeriksaan yang hasilnya kritis harus segera disampaikan ke
DPJP/dokter pengirim yang menangani langsung pasien paling lambat 1 jam
setelah hasil laboratorium selesai
4) Sistem pelaporan dengan metode SBAR/TBAK
5) Petugas yang melaporkan kepada dokter yang merawat harus mencatat dalam
buku komonikasi
6) Petugas yang menerima laporan hasil laboratorium yang masuk kategori kritis
mendokumentasikan hasil tersebut pada rekam medis pasien.

3. KEBIJAKAN PENANGANAN SPESIMEN LABORATORIUM

I. Pengertian
Penanganan spesimen laboratorium adalah seluruh kegiatan penanganan seluruh
spesimen yang masuk ke ILK meliputi kegiatan panduan permintaan, penerimaan,
identifikasi, pengiriman, Penyimpanan, dan pelacakkan spesimen.
II. Tujuan
1) Menjamin seluruh spesimen Yang masuk ke ILK mendapat penanganan yang
tepat sehingga menghasilkan hasil laboratorium yang valid dan dapat dipercaya.
2) Merupakan salah satu upaya menjamin keselamatan pasien
III. Kebijakan
1) Instalasi Laboratorium Klinik (ILK) melakukan seluruh kegiatan penanganan
meliputi kegiatan panduan permintaan spesimen, pengambilan, penerimaan,
identifikasi pengiriman, serta pelacakan spesimen.
2) Seluruh kegiatan pengelolaan spesimen dilakukkan secara rutin dan
terdokumentasi.
3) ILK tidak melakukan pengawetan terhadap spesimen

4. KEBIJAKAN PENETAPAN NILAI RENTANG LABORATORIUM

I. Pengertian
Kegiatan penetapan nilai rentang normal hasil laboratorium
II. Tujuan
1) Memberikan informasi kepada dokter pengirim, perawat atau pasien tentang
hasil laboratorium kaitannya dengan interpretasi hasil.
2) Menjadi acuan dalam menginterpretasi hasil
III. Kebijakan
1) ILK menetapkan tentang nilai rentang hasil laboratorium untuk setiap parameter
pemeriksaan laboratorium
2) Nilai rentang dicantumkan dalam lembar hasil pemeriksaan laboratorium
3) Acuan penetapan nilai rentang diambil dari textbook, nilai rujukan tertentu dari
alat, atau acuan nilai normal yang ditetapkan organisasi profesi PDS Patologi
Klinik
4) Nilai rentang yang dipakai disesuaikan dengan metode alat, usia, jenis kelamin.
5) Nilai rentang dievaluasi dan direvisi secara berkala disesuaikan dengan geografi
dan demografi rumah sakit.
5. PENETAPAN LABORATORIUM RUJUKAN PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK SATU
PINTU
I. Pengertian
Kegiatan menetapkan laboratorium rujukan Pelayanan Laboratorium Klinik Satu
Pintu untuk seluruh kegiatan permintaan pelayanan pemeriksaan laboratorium
hematologi, kimia klinik, mikrobiologi,imunologi, yang diperlukan dalam
penatalaksanaan pasien yang berasal dari dari seluruh unit pelayanan harus melalui
instalasi laboratorium klinik RSUD.Prof.Dr.H. Aloei Saboe dan apabila tidak
dilaksanakan secra internal maka ILK wajib melakukan pengiriman permintaan
tersebut pada laboratorium rujukan sesuai yang telah ditetapkan.
II. Tujuan
Meningkatkan Kualitas pelayanan laboratorium klinik sebagai salah satu upaya
menjamin keselamatan pasien.
III. Kebijakan
1) Laboratorium Rujukan yang direkomendasi menjadi laboratorium rujukan adalah
laboratorium laboratorium di laboratorium Penelitian dan Pengembangan
Kementrian Kesehatan RI dan Laboratorium Klinik utama.
2) Pemilihan laboratorium rujukan ditentukan berdasarkan mutu laboratorium
rujukan yang meliputi:
a) Laboratotium tersebut telah melaksanakan program Pemantapan Mutu
Internal dan Eksternal secara rutin dengan hasil yang baik.
b) Laboratorium wajib memberikan hasil Pemantapan Mutu Internal dan
Pemantapan Mutu External untuk direview secara berkala setiap 6 bulan oleh
ILK RSUD.Prof.DR.H. Aloei Saboe
c) Laboratorium Rujukan yang telah terakreditasi ISO 9001:2008 da ISO
15189:2009
3) Mutu Laboratorium direview oleh staf yang berkualitas dan telah ditunjuk dan
sekaligus melakukan langkah lanjutan atas hasil kontrol laboratorium. Hasil
review laboratorium rujukan disampaikan kepada pimpinan untuk dijadikan
landasan melanjutkan kerjasama dengan laboratorium rujukan tersebut.

6. PENETAPAN REGULASI POCT DI RSUD PROF.DR.H. ALOEI SABOE

I. Pengertian
Kebijakan tentang pengaturan seluruh peralatan Point Of Care Testing (POCT) yang
ada di RSUD Prof. DR. H. Aloei Saboe meliputi kegiatan pemilihan POCT,
penjaminan mutu hasil, pelatihan petugas POCT dan pengaturan logistik.
II. Tujuan
Meningkatkan penjaminan Mutu hasil dalam mendukung Patient Savety.
III. Kebijakan
1) Seluruh pelayanan Point of Care Testing (POCT) yang dilaksanakan di
RSUD.DR.H. Aloei Saboe dibawah koordinasi ILK.
2) ILK berwenag mereview dan menetapkan jenis POCT yang ada RSUD.DR.H.
Aloei Saboe dengan metode dan lineritas alat POCT berdasarkan Evidance
Based Medicine.
3) ILK mengkoordinasi proses kalibrasi dan kontrol mutu POCT dilaboratorium.
4) Semua alat POCT harus terdaftar di ILK dan ILK wajib melakukan pengecekan
kualitas kontrol POCT secar berkala untuk menjamin validitas dan reliabilitas alat
dan keselamatan pasien.
5) Petugas pelaksana POCt harus mengikuti pelatihan penggunaaan POCT dari
ILK
7. PENETAPAN RESPON TIME LABORATORIUM
I. Pengertian
Kebijakan tentang penetapan waktu untuk pelaporan waktu hasil uji laboratorium.
II. Tujuan
Meningkatkan penjaminan mutu dan kepuasan pelanggan atas hasil laboratorium.
III. Kebijakan
1) Instalasi Laboratorium Klinik RSUD.DR.H. Aloei Saboe Gorontalo menetapkan
respon Time pemeriksaan laboratorium.
2) Penetapan respon time didasarkan pada standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.
3) Penetapan respon time dibedakan berdasarkan pelayanan rawat inap,
pelayanan rawat jalan, pelayanan gawat darurat dan pelayanan pemeriksaan
khusus.

8. PENETAPAN KONTROL MUTU LABORATORIUM

I. Pengertian
Kebijakan tentang penetapan kontrol mutu laboratorium
II. Tujuan
Meningkatkan penjaminan mutu dan kepuasan pelanggan atas hasil laboratorium.
III. Kebijakan
1) Instalasi Laboratorium Klinik RSUD.DR.H. Aloei Saboe Gorontalo menetapkan
kebijakan penetapan kontrol mutu laboratorium.
2) Kontrol mutu termasuk validasi metode untuk akurasi presisi, rentang yang dapat
dilaporkan, survilens harian, koreksi cepat bila ada kekurangan, pengetesan
reagensia dan dokumentasi hasil langkah koreksi.
3) Penetapan kontrol mutu laboratorium dilakukan melalui kegiatan Pemantapan
Kontrol Mutu Internal dan Pemantapan Mutu Eksternal.
4) Penetapan Kontrol Mutu Laboratorium internal dilakukan secara harian
5) Penetapan kontrol mutu laboratorium eksternal dilakukan melalui kegiatan
pemantapan mutu eksternal yang diadakan secara regional, Kementrian
Kesehatan, PDS Patologi Klinik, WHO (EQAS).

9. PENETAPAN SDM LABORATORIUM DALAM PELAKSANAAN PEMERIKSAAN

LABORATORIUM
I. Pengertian
Kebijakan tentang penetapan Sumber Daya Manusia (SDM) yang melakukan
pemeriksaan diruang rawat pasien, di laboratorium, staf yang mengarahkan atau
supervisi pemeriksaan.
II. Tujuan
Menetapkan SDM yang melakukan pemeriksaan dalam mendukung realisasi
pelayanan laboratorium klinik.
III. Kebijakan
1) Staf laboratorium yang melaksanakan tes minimal berpendidikan Sekolah
Menengah Analis Kesehatan atau Akademi Analis Kesehatan (AAK)
2) Menetapkan petugas pelayanan pemeriksaan laboratorium bedside test adalah
staf laboratorium (pranata laboratorium kesehatan) atau perawat yang telah
terlatih, berpengalaman, cukup terampil dan mendapatkan serifikat pelatihan
Point of Care Testing (POCT).
3) Interpretasi hasil laboratorium dilakukan oleh staf terdidik dan berpengalaman
minimal peserta program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) patologi klinik
madya.
 4) Realisasi pelayanan laboratorium dibutuhkan jumlah staf yang adekuat.
5) Staf supervisior memiliki kualitas yang memadai dan berpengalaman, minimal
Spesialis Patologi Klinik (Sp.PK).

10. PENETAPAN AHLI DIAGNOSTIK LAIN

I. Pengertian
Kebijakan tentang penetapan ahli diagnostik lain
II. Tujuan
Menetapkan ahli diagnostik dalam rangka meningkatkan kualitas hasil laboratorium.
III. Kebijakan
1) Instalasi Laboratorium Klinik RSUD.DR.H. Aloei Saboe Gorontalo menetapkan
ahli diagnostik lain.
2) Ahli diagnostik lain tersebut dihubungi jika pihak ILK memerlukan penalaahan
lanjut terhadap hasil laboratorium yang sesuai dengan bidang ahli diagnostic
tersebut.

11. PENETAPAN DAFTAR REAGENSIA ESSENSIAL

I. Pengertian
Kebijakan tentang penetapan daftar reagensia essensial
II. Tujuan
Menetapkan daftar regensia essensial yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium
III. Kebijakan
1) Instalasi laboratorium klinik RSUD.DR.H.Aloei Saboe Gorontalo menetapkan
daftar reagensia essensial dan bahan-bahan lain yang diperlukan untuk
pelayanan pemeriksaan laboratorium.
2) Reagensia essensial harus selalu tersedia
3) Penyediaan reagen melalui permintaan reagen diusulkan untuk kebutuhan satu
tahun yang di break down per tiga bulan.

12. KEBIJAKAN PENGELOLAAN REAGENSIA LABORATORIUM

I. Pengertian
Pengelolaan reagensia laboratorium meliputi segala upaya yang dilaboratorium
terkait perncanaan, pengadaan, penerimaan, pemyimpanan, pemeliharaan, dan
evaluasi ketersediaan dan mutu reagensia laboratorium untuk memastikan bahwa
seluruh pemeriksaan hasil laboratorium menghasilkan hasil pemeriksaan yang valid
dan dapat dipercaya.
II. Tujuan
Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium dan merupakan salah satu upaya
menjamin keselamatan pasien
III. Kebijakan
1) Reagensia Laboratorium atas reagensia kerjasama Operasional (KSO) dan
reagensia non KSO
2) Apabila reagensia dan bahan lain tidak tersedia dilakukkan pemberitahuan
kepada petugas administrasi melalui papan pegumuman. Pemeriksaan yang
tidak dapat dilakukan dirujuk kelaboratorium luar yang telah ditetapkan dalam
sistem laboratorium satu pintu.
3) Perencanaan pengadaan reagen KSO dilakukan setiap 3 bulan, adapun untuk
reagen non KSO diadakan setiap bulan/mingguan
 4) Penerimaan reagen KSO langsung diterima oleh pihak ILK Adapun
penerimaanreagen non KSO dilakukan oleh TIM Penerima Reagen Rumah Sakit
untuk selanjutnya dikirimkan ke ILK
5) Penyimpanan berdasarkan sistem First In First Out ( FIFO), dilakukan pelabelan
reagen berdasarkan jangka waktu kadaluarsa yaitu warna merah untuk reagen
dengan waktu kadaluarsa < 3 bulan, kuning reagen dengan
waktu kadaluarsa 3-6 bulan, hijau untuk reagen dengan masa
kadaluarsa > 6 bulan, biru untuk reagen kadaluarsa.

6. Penyimpanan reagen disesuaikan dengan petunjuk stabilitas reagen yang ada di

setiap kemasan.
7. Melakukan evaluasi terhadap semua reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi.
8. Semua reagensia dan larutan diberi label yang akurat.

13. KEBIJAKAN PENGELOLAAN PERALATAN LABORATORIUM

I. Pengertian
Pengelolaan peralatan laboratorium meliputi segala upaya yang dilakukan
laboratorium terkait pemeliharaan dan pemantauan kinerja laboratorium untuk
memastikan bahwa seluruh peralatan laboratorium bekerja dengan baik dan
menghasilkan hasil pemeriksaan yang valid dan dapat dipercaya.
II. Tujuan
Meningkatkan Mutu pelayanan laboratorium dan merupakan salah satu upaya
menjamin keselamatan pasien.
III. Kebijakan
1. Instalasi Laboratorium Klinik (ILK) melakukan seluruh pengelolaan peralatan
laboratorium mulai dari proses seleksi usulan peralatan, inventarisasi, inspeksi,
kalibrasi, pemeliharaan, monitoring dan tindak lanjut.
2. Pengelolaan peralatan laboratorium dituangkan dalam program pengelolaan
peralatan laboratorium
3. Proses pemeliharaan alat disesuaikan dengan kepelikan alat. Alat yang berada
di bawah kepemilikan Rumah Sakit berada dibawah inspeksi Bagian Penunjang
dan Sarana RSUD.DR.H. Aloei Saboe adapun peralatan yang masuk dalm
Kerjasama Operasional (KSO) pemeliharaan alat dilakukan oleh pihak ILK
bekerjasama dengan pihak rekanan.
4. Kegiatan kalibrasi dan pemeliharaan peralatan laboratorium diadakan secra rutin
dan berkala dan dilakukan kegiatan monitoring dan tindak lanjut.
5. Seluruh kegiatan pengelolaan peralatan laboratorium didokumntasikan secara
adekuat.

14. PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN SATU PINTU PELAYANAN PEMERIKSAAN

LABORATORIUM KLINIK RSUD. PROF. DR. H. ALOEI SABOE KOTA GORONTALO
I. Pengertian
Bahwa seluruh kegiatan permintaan pelayanan pemeriksaan laboratorium
hematologi, kimia klinik, MPI, yang diperlukan dalam penatalaksanaan pasien baik
dari Instalasi Gawat Darurat, Rawat Jalan maupun Rwat Inap harus melalui Instalasi
Laboratorium Klinik RSUD.DR.H.Aloei Saboe.
 II. Tujuan
Meningkatkan Kuantitas dan kualitas pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik
sebagai salah satu upaya menjamin keselamatan pasien.

III. Isi Kebijakan

1. Seluruh permintaan Pemeriksaan Laboratorium Klinik yang berasal dari seluruh
unit pelayanan pasien dikirim kepada Instalasi Laboratorium Klinik dan harus
tercatat dalm rekam medis.
2. Rekomendasi pemilihan jenis pemeriksaan laboratorium melalui laboratorium
satu pintu ditentukan oleh ILK.
3. Tata cara pelaksanaan rujukan pemeriksaan dan mekanisme pembiayaan
sesuaI dengan prosedur yang telah ditetapkan.

15. KEBIJAKAN PENETAPAN LABORATORIUM RUJUKAN PELAYANAN PEMERIKSAAN

LABORATORIUM KLINIK
I. Pengertian
Bahwa seluruh kegiatan permintaan pelayanan laboratorium hematologi, kimia klinik,
mikrobiologi, imunologi yang diperlukan dalam penatalaksanaan pasien yang berasal
dari seluruh unit pelayanan harus melalui Instalasi Laboratorium Klinik
RSUD.Prof.DR.H. Aloei Saboe dan apabila tidak dapat dilaksanakan secara internal
maka Instalasi Laboratorium Klinik RSUD.Prof.DR.H.Aloei Saboe wajib melakukan
pengiriman permintaan tersebut pada laboratorium rujukan sesuai yang telah
ditetapkan.

II. Tujuan
Meningkatkan Kualitas pelayanan laboratorium klinik sebagai salah satu upaya
menjamin keselamatan pasien.

III. Kebijakan
1. Laboratorium rujukan yang direkomendasi menjadi laboratorium rujukan adalah
minimal Laboratorium Klinik Utama.
2. Pemilihan laboratorium rujukan ditentukan berdasarkan mutu laboratprium
rujukan yang meliputi :
a. Laboratorium tersebut telah melaksanakan program Pemantapan Mutu
Internal dan External secara rutin dengan hasil yang baik.
b. Laboratorium wajib memberikan hasil Pemantapan Mutu Internal dan
External untuk direview Instalasi Laboratorium RSUD.Prof.DR.H.Aloei Saboe
c. Laboratorium rujukan minimal telah tersertifikat ISO 9001 tahun 2008.
3. Penetapan laboratorium rujukan merupakan acuan bagi instalasi Laboratorium
Klinik RSUD.Prof.DR.H.Aloei Saboe untuk mengirim permintaan pelayanan
pemeriksaan laboratorium klinik yang tidak dapat dipenuhi/dilaksanakan secara
internal terhadap pasien yang memerlukan.