SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dengan Ini saya Menyatakan Bahwa :

Nama Orang Tua / Wali :…………………………………………………… 1. Seluruh data yang kami isi dalam formulir ini adalah benar adanya.
2. Menyetujui dan memberikan izin kepada anak saya serta mendukung
Alamat Rumah :……………………………………………………
kegiatan yang akan diselenggarakan oleh pihak SSB Kancil Mas Karawang.
No Kontak :…………………………………………………… 3. Bersedia mengikuti Program (Kurikulum) SSB Kancil Mas Karawang.
4. Bersedia mematuhi dan mengikuti PERATURAN / TATA TERTIB SSB Kancil
Pekerjaan :……………………………………………………. Mas Karawang.
Alamat Kantor :…………………………………………………… 5. Apabila ada hal-hal yang tidak disetujui dalam kegiatan SSB Kancil Mas
Karawang agar dibicarakan dengan baik kepada pelatih atau
Adalah yang bertanggung jawab pada anak kami yaitu : management.
Nama Lengkap :………………………………………………….... 6. Bersedia menerima segala bentuk sanksi yang diberikan oleh pihak SSB
Kancil Mas Karawang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Tempat, Tanggal Lahir :…………………………………………………….

Posisi :……………………………………………………. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
untuk dipergunakan sebaik-baiknya.
Asal Club :…………………………………………………….

Alamat Rumah :……………………………………………………..

No Kontak :……………………………………………………..
Karawang, Mei 2022
Tinggi & Berat Badan :……………………………………………………..

Ukuran Baju & No Punggung :……………………………………………………..

Nama Sekolah :…………………………………………………….. (materai 10.000)

Alamat Sekolah :……………………………………………………..

DATA TEKNIS : (………………………………………)

Pengalaman Bermain :……………………………………………………..

Cidera yang pernah dialami :……………………………………………………..

Penyakit Khusus :……………………………………………………..