PT INDOMED PHARMA

ITC CEMPAKA MAS MEGA GROSIR LANTAI 7 (TUJUH) NO. 9A

JL. LETJEND SUPRAPTO, KEL. SUMUR BATU
KEC. KEMAYORAN JAKARTA PUSAT – 10640
Telp : (021) 42802967
Email : indomedpharma@yahoo.com

Jakarta, 11 Januari 2023

Nomor : 033/IMP-SRB/I/2023
Perihal : Surat Pernyataan Kehilangan

Kepada Yth.
PT SATYA DHARMA KADIA
Jakarta Heart Center (JHC)
Jl. Matraman Raya No.23, RT.2/RW.1, Palmeriam, Kec. Matraman,
Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13140

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Surat Pernyataan Kehilangan ini dibuat pada hari Rabu, Tanggal 11 Januari 2023, bertempat di
Jakarta Pusat.

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : PT. INDOMED PHARMA

Alamat : ITC Cempaka Mas Mega Grosir Lantai 7 (tujuh) No.9A, Jl Letjend
Suprapto, Kel Sumur Batu, Kec Kemayoran, Jakarta Pusat - 10640
No. Telp./Hp : (021) 42802967

Menerangkan dengan ini PT. INDOMED PHARMA telah kehilangan sebuah dokumen
sebagai berikut:
Nama Dokumen : Dokumen Surat Jalan
Nomor Dokumen : 729/IMP-SJ/XI/2022
Atas Nama : PT. INDOMED PHARMA

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut
sebagaimana dicantumkan di bagian awal surat ini dan digunakan sesuai dengan
kepentingannya.

Jakarta, 11 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Periwitasari
Direktur