Nama Puskesmas

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket NIK

DOSIS 1

1 7503020905970001

DOSIS 2
1 7503084703990001
2 7503020307890001

DOSIS 3
1 7501082306000002

BOOSTER 2
1

1
 URAIAN NAKES

DOSIS 1 0

DOSIS 2 0

DOSIS 3 0

DOSIS 4 0

TUNDA DOSIS 1

TUNDA DOSIS 2

BATAL DOSIS 1

BATAL DOSIS 2

LAPORAN VAKSIN STOK

SINOVAC 10

SINOVAC 2

PFIZER

MODERNA 10

MODERNA 14

ASTRA ZENECA

TOTAL
: Puskesmas Kabila
: Bone Bolango
: Gorontalo
: Rabu, 17-05-2023

Jenis
Nama Penerima Vaksin
Kelamin

MOH FAJRIN LATIF L

NURMAGFIRAH IGRISA P

HERMANTO ISMAIL L

IHWALUDIN R. LASIMPALA L

2 3
 PELAYAN PUBLIK LANSIA

0 0

0 0

0 0

0 0

DIGUNAKAN SISA

0 0

1 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL
 Umur
Pekerjaan* Tanggal Lahir
(12 Thn Keatas)

BELUM BEKERJA 09-05-1997 25

PELAJAR 07-03-1999 23

BURUH 03-07-1989 33

MAHASISWA 23-06-2000 22

4 5 6
 12 S/D 17 TAHUN
MASYARAKAT UMUM IBU HAMIL
(REMAJA)

1 0 0

2 0 0

1 0 0

0 0 0

JUMLAH SASARAN DIVAKSIN

4
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESMAS/FASY

Kepesertaan BPJS (tulis

Kelompok kolom yang sesua
Alamat No. Hp
Umur
BPJS PBI

UMUM POOWO 081369815492 1

UMUM HUANGOBOTU -

UMUM POOWO 081356132688 1

UMUM SUMALATA 082296189830

2
7
6-11 TAHUN TOTAL DOSIS 1, 2
TOTAL
(ANAK) DAN 3

0 1

0 2

0 1

0 0
4

KEPESERTAAN BPJS JUMLAH

BPJS PBI 2
BPJS NON PBI 1
NON ANGGOTA 1
TOTAL 4
TAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
ESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

epesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

kolom yang sesuai)
Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
BPJS Non
Non
PBI Anggota

17-05-2023 PFIZER

1 17-05-2023 PFIZER

17-05-2023 PFIZER

1 17-05-2023 PFIZER

1 1
 DOSIS 1 DOSIS 2

Tanggal No. Tanggal No.

Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch
Vaksinasi Serial Vaksinasi Serial

17-05-2023 FX2761

17-05-2023 FX2761

17-05-2023 FX2761
 DOSIS 3 DOSIS 4

Tanggal No. Tanggal No.

Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch
Vaksinasi Serial Vaksinasi Serial

17-05-2023 FX2761
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut) ket.tambahan lainnya
 REKAPITULASI HARIAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
PUSKESMAS :

KECAMATAN :

Kabupaten : Bone Bolango

Provinsi : Gorontalo

Sasar
Tahap 1 Tahap 2
Puskesmas/Fasyankes/Pos
TANGGAL
Vaksinasi
SDM
Lansia
Kesehatan

5/12/2022 POS PIN KABILA

TOTAL
VAKSINASI COVID-19

Sasaran
Total Dosis I
Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4 Tahap 5 Tahap 6 Tahap 1
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan
Total
Pelayan Masyarak Masyarak 12-17 6-11 Sasaran
Publik at Umum at Rentan Tahun Tahun # % #

0 1 #DIV/0! 0
1 #DIV/0! 0

Dosis 1 1 Dosis 2 2 Dosis 3

Nakes 0 0
Lansia 0 0
Publik 0 0
Masy 1 2
Remaja 0 0
Ibu Hamil 0 0
Anak 0 0
 Penerima Vaksin Dosis 1
Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4 Tahap 5
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik Masyarakat Umum IBU HAMIL 12 SD 17 TAHUN

% # % # % # % # % #

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 1 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 1 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

Total Dosis 1,2,3

0
3
0 0
0 0
0 0
0 3
0 0
0 0
0 0
 DOSIS 1
Total Tunda Tunda Vaksin
Dosis I
Tahap 5 Tahap 5 Tahap 1 Tahap 2
(Semua
12 SD 17 TAHUN 6 SD 11 TAHUN Tahapan) SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

% # % # % # % # % # %

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
DOSIS 1
Tunda Vaksin Dosis 1 Total Batal
Dosis I
Tahap 3 Tahap 4 Tahap 5 Tahap 6 Tahap 1
Masyarakat (Semua
Ibu Hamil 12 sd 17 Tahun 6 SD 11 TAHUN Tahapan) SDM Kesehatan
Umum

# % # % # % # % #

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 Err:520 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
 Batal Vaksin Dosis 1
Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4 Tahap 5
Masyarakat
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik Ibu Hamil 12 sd 17 Tahun
Umum

% # % # % # % # %

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 Penerima Vaksin Dosis
Total Dosis 2
Tahap 6 Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3
(Semua Tahapan) SDM Masyarakat
6 SD 11 TAHUN Lansia Pelayan Publik
Kesehatan Umum

# % # % # % # % # % #

0 #DIV/0! 2 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2

0 #DIV/0! 2 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2

2
nerima Vaksin Dosis 2 Total Tunda
Tahap 3 Tahap 4 Tahap 5 Tahap 6 Dosis 2 Tahap 1
Masyarakat (Semua Tahapan) SDM Kesehatan
IBU HAMIL 12 sd 17 Tahun 11-16 Tahun
Umum

% # % # % # % # % # %

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 DOSIS 2
Tunda Vaksin Dosis 2
Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4 Tahap 5
Masyarakat
Lansia Pelayan Publik Ibu Hamil 12 sd 17 Tahun
Umum

# % # % # % # %

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 Total Batal Dosis Batal Vaksin Dosis
Tahap 6 2 Tahap 1 Tahap 2
11-16 Tahun (Semua Tahapan) SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # % # %

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Batal Vaksin Dosis 2
Total Dosis 3
Tahap 3 Tahap 4 Tahap 5 Tahap 6
Masyarakat (Semua Tahapan)
Ibu Hamil 12 sd 17 Tahun 11-16 Tahun
Umum

# % # % # % # %

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 Penerima Vaksin Dosis 3
Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4 Tahap 5
Pelayan Masyarakat 12 SD 17
SDM Kesehatan Lansia IBU HAMIL
Publik Umum TAHUN

# % # % # % # % # % # %

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 Tahap 6 Coronavac Vaksin Covid-19 BF
6-11 Tahun (Single Dose Vial) (Multi Dose Vial)

Jmlh Jmlh Vial Jmlh

# % Jmlh Vial Terpakai IP
Diimunisasi Terpakai Diimunisasi

0 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
 302

Indeks Pemakaian Vaksin Berdasarkan Merek

in Covid-19 BF
SINOVAC 2 DOSIS PFIZER
ulti Dose Vial)

Jmlh
Jmlh Vial Jmlh Jmlh Vial
IP IP Diimunisas IP
Terpakai Diimunisasi Terpakai
i

#DIV/0! 0 #DIV/0! 4 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 4 #DIV/0!
ek
Vaksin MODERNA 14 DOSIS Vaksin MODERNA 10 DOSIS
JENIS VAKSIN LAIN
(Multi Dose Vial) (Multi Dose Vial)

Jmlh Jmlh Jmlh

Jmlh Vial Jmlh Jmlh
IP Vial IP Vial Diimunis IP
Terpakai Diimunisasi Diimunisasi
Terpakai Terpakai asi

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
TOTAL VAKSINASI

ABS %

4
3 #DIV/0!