PUSKESMAS :

PROVINSI : SULAWESI TENGAH

BULAN :
LAPORAN BULANAN KEGIATAN
PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PHN)
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
PUSKESMAS
No VARIABEL JUMLAH
Binaan Binaan Lepas
Baru Lanjutan Bina
A. Pembina Individu 6
1. Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2. Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembina Keluarga
Sasaran : .................. KK
Target : .................. KK
Cakupan : .................. KK
1. Jumlah keluarga binaan
2. Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3. Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A. Jumlah kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan
B. Jumlah kasus Anak Risti/Rawan Kesehatan
C. Jumlah Kasus Masalah Gizi
D. Jumlah Kasus Penyakit Menular
- Jumlah Keluarga penderita Tb. Paru
- Jumlah Keluarga penderita Kusta
- Jumlah Keluarga penderita .............
E. Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/Rawan Kesehatan
F. Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular
G. Jumlah Kasus Sasarn di luar Kode A Sampai dengan F :
G.1. Jumlah Kasus Keluarga dengan Penderita gangguan
Jiwa/mental
G.2. Kasus ................
G.3. Kasus ................
C. Pembinaan Kelompok
1. Jumlah Kelompok Binaan
2. Jumlah Kunjungan Ke Kelompok Binaan
3. Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus
sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok balita
3.2 Jumalh kelompok anak sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
 3.4 Jumlah kelompok calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok usia lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1. Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2. Jumlah kasus yang dirujuk
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH
No VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1. Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

2. Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

Bungku, ..............
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pengelola PHN

............................................................. ...................................................
Nip....................................................... Nip.............................................
 ESMAS
MLAH KETERANGAN
Total

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
MLAH
KETERANGAN
KM-IV

Pengelola PHN

.............................................................
Nip.......................................................