PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN KADUDAMPIT
KANTOR KELURAHAN KADUDAMPIT

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor : 475.4/043/011/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : AMINAH
NIK : 3202306012450001
Tempat Tanggal Lahir : SUKABUMI, 20-12-1945
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : CERAI
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Kp. Kadudampit,Rt 001/Rw 001, Desa
Kadudampit, Kecamatan Kadudampit.
Yang bersangkutan benar-benar warga telah resmi BERCERAI sejak 2018, Dengan.

Nama : AMIR
NIK : 3202300412830001
Tempat Tanggal Lahir : SUKABUMI, 04-12-1983
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : CERAI
Pekerjaan : WIRASWASTA

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 17 April, 2023

An.Kepala Kelurahan

SYAMSUDIN