SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan / Bidan Vina Lusyana
Pemberi Informasi Vina Lusyana
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
1. Diagnosis ( WD dan DD ) √
2. Dasar Diagnosis Menjarakkan Kehamilan √
3. Tindakan Medis Pemasangan √

4. Indikasi Tindakan 4T √

5. Tata Cara Dilakukan Sesuai dengan SOP √

6. Tujuan Mencegah & Menjarakkan Kehamilan √

7. Resiko Terjadi ekspulsif, Infeksi dan Perforasi √
8. Komplikasi Terjadi ekspulsif, Infeksi dan Perforasi √
9. Prognosis Bonam √
10 Alternatif & Resiko Ganti alat kontrasepsi √
.
Lain – lain Rujuk RS
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara benar dan
jelas dan memberi kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi

(tanda tangan)
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya

(tanda tangan)
*bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama………………………………..... Umur…..…. Tahun, laki – laki
/perempuan*, alamat

………………………………………………………………………………………………………….…………
Dengan ini meyatakan persetujuan untuk dilakukan Tindakan…....................…………………..Terhadap

saya /…………………….saya*

Bernama……………………...……….………………….. Umur………… Bulan/Tahun, laki -laki/perempuan*,

alamat………………………………………………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu medis bukanla ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung pada izin Tuhan YME.

Jakarta , tanggal……………..………………., pukul………………..

Yang menyatakan* Saksi

( ) ( ) ( )