SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HALASAN MANALU

Tempat/Tanggal lahir : Tapanuli Utara, 11 April 1962
Pekerjaan : Petani/Pekebun
No.KTP : 1408071104620002
Alamat : Buana Bhakti, RT,010 RW, 005 Kel, Buana Bhakti Kec, Kerinci
Kanan Kab, Siak

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya benar bernama HALASAN MANALU tanggal lahir 11 April 1962 dengan Nomor
Induk Kependudukan (NIK) 1408071104620002 sebagaimana tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk Indonesia
2. Bahwa saya benar Pemilik sebidang tanah seluas 1000 M 2 yang terletak di Desa/Kelurahan
Buana Bhakti, Kecamatan Kerinci kanan, yang terdaftar salah satunya atas nama H.
MANALU yang merupakan produk Kantor Pertanahan Kabupaten Siak.
3. Dari kedua nama tersebut baik HALASAN MANALU tanggal lahir 11 April 1962 dengan
Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1408071104620002 maupun H.MANALU, sebagaimana
terdaftar dalam Sertipikat Hak Milik Nomor : 716/2000 Desa/Kelurahan: Buana Bhakti,
Kecamatan Kerinci Kanan, Kabupaten Siak adalah nama saya sendiri
4. Sehubungan adanya beda nama dan tanggal lahir tersebut, saya mohon kepada Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten Pelalawan agar nama saya yang tercantum pada Kartu Tanda Penduduk
Republik Indonesia (KTP RI) untuk didaftar dalam Sertipikat Hak Milik Nomor : 716/2000
Desa/Kelurahan: Buana Bhakti, Kecamatan Kerinci Kanan, Kabupaten Siak.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bertanggung jawab
sepenuhnya atas pernyataan ini. Jika diperlukan saya sanggup mengangkat sumpah menurut
Agama/Kepercayaan saya. Apa bila dikemudian hari terdapat perkara perdata maupun pidana
atas pernyataan ini, maka perkara tersebut merupakan tanggung jawab pribadi saya dengan
tidak melibatkan Pejabat / Kantor Pertanahan Kabupaten Siak

Saksi

1.
2. Siak, 2023

(HALASAN MANALU)
Mengetahui :
Reg.No :
Tanggal :
Penghulu Kampung Buana Bhakti

(………………………………..)