SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Annisha Rizki Dyati Putri
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP Aktif : 085217324662
Alamat Email aktif : annisaicarisky@yahoo.com
Nomor STR Internsip : 3121100120225470
Periode Penugasan Sesuai SK : 3 September 2020 - 2 Juni 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan
Desember
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan III
tahun 2020, yang saat ini bertugas di Wahana
a) Rumah Sakit Umum Daerah Mandau Kab Bengkalis Provinsi Riau terhitung
tanggal 1 Desember 2020 sampai dengan tanggal 2 Desember 2020
b) Puskesmas Duri Kota kabupaten Bengkalis Provinsi Riau terhitung tanggal 3
Desember 2020 sampai dengan tanggal 31 Desember 2020
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab
sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kesalahan dan atau kelebihan pembayaran
tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID 19 dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Daerah lainnya. Bersedia mengembalikan kelebihan
insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif
COVID-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara

Bengkalis, 31 Desember 2020

Yang membuat pernyataan,

dr. Annisha Rizki Dyati Putri