……………..

, 14 Februari 2022

Kepada,
Yth. Bapak Kepala …………

di

Tempat.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NISP :
Jabatan :
Alamat :

dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin selama 3 (tiga) bulan terhitung mulai
tanggal 14 Pebruari 2022 s/d 16 Mei 2022.

Demikian permohonan ini saya buat, semoga bapak berkenan memberikan izin. Atas
pertimbangan dan perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya.

…………….