SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : Wawan Gunawan, S.T
Tempat, tanggal lahir : Purwakarta, 13-04-1983
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama/kewarganegaraan : Islam/Indonesia
Pekerjaan : Karyawan swasta
Status : Kawin
Alamat : Kp. Babakan Ciater, Rt/Rw 001/001, Ds. Salam Mulya
Kec. Pondoksalam, Kab. Purwakarta
No. KTP : 3214161304850008
No. KK : 3214160704160003

Menyatakan bahwa saya tidak bersedia menerima bantuan KKS yang berasal dari
pemerintahan (Desa Salam Mulya) dikarenakan saya telah menerima bantuan BSU dari pihak
perusahaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Salam Mulya, 08 September 2021

PJS Kepala Desa Salam Mulya Yang membuat pernyataan

SANUSI WAWAN GUNAYAN, S.T