Rp KLINIK PRATAMA “TRITUNGGAL” JL, Gedong Panjang No. 6 RT 01 / 07, Kel. Penjaringan. NS TITAS | BIODATA Jakarta Utara 14440 ‘Telp ; (021) 22663676 KEHAMILAN : - NORMAL - FAKTOR RESTI- REST! TERN vase emia] aca rasonan| eenaon] AST [psa Sak OA r_] [xt al aa i Tost Il, Anamnesa (Data Subyektif) Pada tanggal .. pukul ... 1 Kelunan uma wally datang cn 2. Rovayat Menstuas Wenarehe aot = Banyan tek Sikhs te lWerna «ama me “Dsmanciche 3 sayat Kehammilan, Persalinan dan Nit yang fal csyandu Jamkesmas . Ya / Tidak Nama Kader Gol Darah: A/B/AB/O 2 Dekun Telo/HP RIWAYAT OBSTETRIC PEMERIKSAAN IDAN (a —— 3 [ Tanggal Perksa BB sbim nami: al Tenggal HPAT 5 ns jd ; om avers Taksiran Persalinan suwkia hows tatup Persainan Sebelumnya rarwans Tak Mem Rivayat Komplcasi Kebidanan : Penyaxit Kronis dan Alergi — —_. | Sn ENCANA PERSALINAN Tange! | _Penolong Tenpat_—[_ Pendampng 1 Trrssoaaa I ae fan a ener —>p+ 1 = | aoa j _— * F i : raneiara) Tempat: a oe sxeluarga 6 Lainlsin | 1.Rurah 6. RSIA 1. Suam toa ‘alon donor darahy, youkun 7 Takada | 2. Poskesaes 7. RS 2kewares — | 2 Ketuarga 1 Suam . aa 3.Pustu 8.RSOdha_ | 3. Teman 3. Teman 2.Keluarga aan 4, Puskesmas stators | & Lamian 3.Teman : 5 " 4. Lamtain | esials 5 RB Laintain | 5 Tidak aga arta 6 Tidtk ada 5.Tidak aga pin an Cassar oeLabuatow Penksa Hb |-ol | | 2s | 2m 225] za] 90) 85 | 52] 35294: |95|36 [27 | 38.1 38_|40.)4 Pelayanan Fe ({abiboto) (Catat di Buku KIA’ | Pemenksaan tbo TFU (or) ‘Status Gi *) LULA (en) TD (amg) 88 (ko) Regster Cara Masuk Jamkesmas* Tangga! NTE NATAL CARE N