PERMOHONAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR)

Yth. Ketua Pengurus HAKLI

Kabupaten Tolitoli
Di –
Tolitoli

 Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan penerbitan STR, dengan ini
saya :

Nama :
Nomor STR :
Nomor KTA :
Tempat bekerja :
Bidang kerja :
Masaberlaku STR :
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Perpanjangan STR sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Untuk kelengkapan administrasi, berikut saya lampirkan :

1. Foto kopi Ijazah Pendidikan di bidang Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan
dilengkapi dengan transkrip
2. Pas Photo 4x6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga)
3. Fotokopi STR lama (bagipermohonanperpanjangan)
4. Foto kopi dokumen/berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (lima)
tahun (bagi permohonan perpanjangan)
5. Bukti pembayaran biaya administrasi sesuai dengan ketentuan.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Tolitoli, ………. 2023

Hormat Kami

Materai 10000

Acoooo