PUSKESMAS : ..........................

BULAN : .......................... 2019 GIZI

JUMLAH
NO VARIABEL
L P JML
A BAYI
1 Bayi (0-11 bln) dengan KMS(K) -
2 Bayi (0-11 bln) yang ditimbang (D) -
3 Bayi (0-11 bln) Naik Berat Badan (N) -
4 Bayi (0-11 bln) Tidak Naik Berat Badan (T) -
5 Bayi (0-11 bln) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) -
6 Bayi (0-11 bln) Baru Pertama Kali ditimbang (B0 -
7 Bayi (0-11 bln) B G M -
8 Bayi (0-11 bln) GALIN yang B G M -
9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Eksklusif -
10 Bayi (0-11 bln) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi -
11 Bayi (0-11 bln) GAKIN yang mendapat MP-ASI -
B BALIITA
1 Anak Umur 12-59 bulan dengan KMS (K) -
2 Anak Umur 12-59 bulan yang ditimbang (D) -
3 Anak Umur 12-59 bulan Naik Berat Badan (N) -
4 Anak Umur 12-59 bulan Tidak Naik Berat Badan (T) -
5 Anak Umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O) -
6 Anak Umur 12-59 bulan Baru Pertama Kali Ditimbang (B) -
7 Anak Umur 12-59 bulan B G M -
8 Anak Umur 12-59 bulan GAKIN yang B G M -
9 Anak Umur 12-59 bulan yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi -
10 Balita ( 12-24 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI -
C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil Yang Mendapat Tablet Tambah Darah (Fe): - - -
a. Pertama Kali (Fe1) -
b. Ketiga Kali (Fe3) -
2 Ibu Hamil KEK (Lila < 23,5 cm) -
3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram % -
D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi -
E GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk : - - -
a. Tanpa gejala klinis -
b. Marasmus -
c. Kwashorkor -
d. Marasmic-Kwasiorkor -
2 Balita Gizi Buruk yang ditangani/mendapat perawatan -
3 Balita Gizi Buruk yang Meninggal -
NOTE:
Yang diisi HANYA YANG DI BLOK KUNING
Selain yang di Blok Kuning, TIDAK USAH DIISI KARENA SUDAH DIRUMUSKAN OTOMATIS
PUSKESMAS : ..........................
BULAN : .......................... 2019 KIA/KB

JUMLAH
Kode No VAR IABEL
L P Jml
A IBU HAMIL
A1 1 Jumlah Ibu Hamil Bulan Ini -
A2 2 Bumil Mempunyai Buku KIA -
A3 3 Bumil Mempunyai Stiker P4K -
A4 4 Kunjungan Baru Ibu Hamil (K1 )Akses -
A5 5 Kunjungan Baru Ibu Hamil (K1) Murni -
A6 6 Kunjungan Ibu Hamil (K4) -
A7 7 Penjaringan (Deteksi Resiko) ibu hamil oleh: - - -
A8 a. Tenaga Kesehatan -
A9 b. Masyarakat -
A10 8 Penanganan Komplikasi Obstetri (Komplikasi Kebidanan yang ditangani) -
A11 9 Ibu hamil dengan Komplikasi yang tertangan/Selamat -
A12 10 Ibu hamil dengan Komplikasi yang dirujuk -
A13 11 Ibu hamil dengan Komplikasi yang ditangani tetapi Meninggal -
B IBU BERSALIN DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI
B1 1 Jumlah Ibu Bersalin yang Mengalami Komplikasi -
B2 2 Ibu bersalin dengan Komplikasi yang tertangan/selamat -
B3 3 Ibu bersalin dengan Komplikasi yang dirujuk -
B4 4 Ibu bersalin dengan Komplikasi yang ditangani tetapi Meninggal -
C IBU NIFAS DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI
C1 1 Ibu Nifas dengan Komplikasi yang tertangan/Selamat -
C2 2 Ibu Nifas dengan Komplikasi yang dirujuk -
C3 3 Ibu Nifas dengan Komplikasi yang ditangani tetapi Meninggal -
C4 4 Jumlah Persalinan Berdasarkan Penolong Persalinan - - -
C5 a. Ditolong Tenaga Kesehatan: - - -
C6 a.1. Dokter SPOG -
C7 a.2. Dokter Umum -
C8 a.3. Bidan -
C9 b. Ditolong oleh dukun -
C10 c. Ditolong oleh lain-lain -
C11 5 Jumlah Persalinan Berdasarkan Tempat Persalinan: - - -
C12 a. Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan: - - -
C13 a.1. Puskesmas -
C14 a.2. BPS -
C15 a.3. RS -
C16 a.4. RB -
C17 a.5. Pendamping -
C18 b.Persalinan di rumah -
C19 c.Persalinan di tempat lain: - - -
C20 c.1. Dukun -
C21 c.2. Lain-lain -
C22 6 Cara Persalinan: - - -
C23 a. Normal -
C24 b. SC -
C25 c. Tindakan(alat) -
C26 7 Kunjungan ibu Nifas: - - -
C27 a. KF1 -
C28 b. KF2 -
C29 c. KF3 -
C30 d. KF Lengkap -
C31 8 Kematian Ibu Maternal: - - -
C32 a. Kematian Ibu Maternal Karena Pendarahan -
C33 b. Kematian Ibu Maternal Karena Partus Lama -
C34 c. Kematian Ibu Maternal Karena Infeksi -
C35 d. Kematian Ibu Maternal Karena Eklamsia -
C36 e. Kematian Ibu Maternal Karena Abortus -
C37 f. Kematian Ibu Maternal Karena lain-lain -
C38 9 Waktu Kematian: - - -
C39 a. Hamil -
C40 b. Bersalin -
C41 c. Nifas -
C42 10 Tempat Kematian: - - -
C43 a. Rumah -
C44 b. Puskesmas -
C45 c. BPS -
C46 d. RS -
C47 e. RB -
C48 f. Lain-lain -
C49 11 Penolong Persalinan: - - -
C50 a. Dukun -
C51 b. Bidan -
C52 c. Dokter Spesialis -
C53 d. Lain-lain -
D NEONATAL, BAYI DAN BALITA
D1 1 Kelahiran Bayi: - - -
D2 a. Bayi lahir BB < 2.500 gram -
D3 b. Bayi lahir BB >= 2.500 gram -
D4 2 Bayi lahir Hidup -
D5 3 Bayi lahir Mati -
D6 4 Bayi lahir Mati Berdasarkan tempat: - - -
D7 a. Rumah -
D8 b. Pustu/Polindes -
D9 c. Puskesmas -
D10 d. Rumah Sakit/RB/BPS -
D11 e. Lain-lain -
D12 5 Kunjungan Neonatal: - - -
D13 a. KN1 -
D14 b. KN2 -
D15 c. KN3 -
D16 d. KN Lengkap -
D17 6 Cakupan Injeksi Vit K -
D18 7 Neonatal dengan Komplikasi ditangani -
D19 8 Neonatal dengan Komplikasi tertangani/selamat -
D20 9 Neonatal dengan Komplikasi dirujuk -
D21 10 Neonatal dengan Komplikasi ditangani tetapi Meninggal -
D22 11 Kematian Neonatal Dini (0-7 hari): - - -
D23 a. Kematian Neonatal Karena BBLR -
D24 b. Kematian Neonatal Karena Asphyxia -
D25 c. Kematian Neonatal Karena Tetanus Nonatorum -
D26 d. Kematian Neonatal Karena Infeksi -
D27 e. Kematian Neonatal Karena Masalah gangguan pemberian ASI -
D28 f. Kematian Neonatal Karena Masalah Hematologi -
D29 g. Kematian Neonatal Karena Lain-lain -
D30 12 Kematian Neonatal Lanjut( 8-28 hari): - - -
D31 a.Kematian Neonatal Karena BBLR -
D32 a.Kematian Neonatal Karena Pneumonia -
D33 a.Kematian Neonatal Karena Tetanus Nonatorum -
D34 a.Kematian Neonatal Karena Infeksi -
D35 a.Kematian Perinatal Karena Infeksi -
D36 a.Kematian Neonatal Karena masalah gangguan pemberian ASI -
D37 a.Kematian Neonatal Karena lain-lain -
D38 13 Kunjungan Bayi: - - -
D39 a. Kunjungan Bayi (29-3 bl) -
D40 b. Kunjungan Bayi (3 bl-6 bl) -
D41 c. Kunjungan Bayi (6 bl-9 bl) -
D42 d. Kunjungan Bayi (9 bl-11 bl) -
D43 14 Kematian Bayi (29 hr- 11 bl): - - -
D44 a.Kematian Bayi Karena Pneumonia -
D45 b.Kematian Bayi Karena Diare -
D46 c.Kematian Bayi Karena Campak -
D47 d.Kematian Bayi Karena Tetanus -
D48 e.Kematian Bayi Karena kelainan saluran cerna -
D49 f.Kematian Bayi Karena kelahiran syaraf -
D50 g.Kematian Bayi Karena karena lain-lain -
D51 15 Tempat Kematian Bayi: - - -
D52 a. Rumah -
D53 b. Pustu/Polindes -
D54 c. Puskesmas -
D55 d. RS/RB/BPS -
D56 e. Dll -
D57 16 Kunjungan anak balita (12 bl- 59 bl) -
E KELUARGA BERENCANA
E1 1 Jumlah PUS -
E2 2 Jumlah PUS 4T -
E3 3 Jumlah PUS ALKI (Anemia/Lila <13,5cm/Penyakit Kronis/ IMS -
E4 4 Peserta KB Akseptor Baru: - - -
E5 a. IUD -
E6 b. Suntik -
E7 c. PIL -
E8 d. Implant -
E9 e. MOW -
E10 f. MOP -
E11 g. Kondom -
E12 h. Lain-lainnya -
E13 5 Peserta KB Akseptor Aktif: - - -
E14 a. IUD -
E15 b. Suntik -
E16 c. PIL -
E17 d. Implant -
E18 e. MOW -
E19 f. MOP -
E20 g. Kondom -
E21 h. Lain-lainnya -
E22 6 Peserta KB Aktif 4T -
E23 7 Peserta KB Pasca Persalinan -
E24 8 Akseptor KB ALKI -
E25 9 Peserta KB dengan Efek Samping: - - -
E26 a. IUD -
E27 b. Suntik -
E28 c. PIL -
E29 d. Implant -
E30 e. MOW -
E31 f. MOP -
E32 g. Kondom -
E33 h. Lain-lainnya -
E34 10 Peserta KB dengan Komplikasi: - - -
E35 a. IUD -
E36 b. Suntik -
E37 c. PIL -
E38 d. Implant -
E39 e. MOW -
E40 f. MOP -
E41 g. Kondom -
E42 h. Lain-lainnya -
E43 11 Akseptor yang mengalami kegagalan/KB: - - -
E44 a. IUD -
E45 b. Suntik -
E46 c. PIL -
E47 d. Implant -
E48 e. MOW -
E49 f. MOP -
E50 g. Kondom -
E51 h. Lain-lainnya -
E52 12 Peserta KB Drop Out -
F PEMANTAUAN PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
F1 1 Penerimaan: - - -
F2 a. PIL -
F3 b. Suntik -
F4 c. AKDR -
F5 d. Implant -
F6 e. Kondom -
F7 2 Penggunaan: - - -
F8 a. PIL -
F9 b. Suntik -
F10 c. AKDR -
F11 d. Implant -
F12 e. Kondom -
F13 3 Sisa: - - -
F14 a. PIL -
F15 b. Suntik -
F16 c. AKDR -
F17 d. Implant -
F18 e. Kondom -
G BUKU KIA
G1 1 Jumlah Buku KIA Bulan Lalu -
G2 2 Jumlah Buku KIA Diterima Bulan Lalu -
G3 3 Jumlah Buku KIA yang dibagikan: - - -
G4 a. Untuk Ibu Hamil -
G5 b. Untuk Bayi/Balita -
G6 c. Lain-lain -
G7 4 Jumlah Sisa Buku Akhir Bulan Ini -
NOTE:
Yang diisi HANYA YANG DI BLOK KUNING
Selain yang di Blok Kuning, TIDAK USAH DIISI KARENA SUDAH DIRUMUSKAN OTOMATIS
PUSKESMAS : ..........................
BULAN : .......................... 2019 P2P

JUMLAH
Kode No VAR IABEL
L P Jml
I KEMATIAN
I1 1 Penyebab Kematian Anak Balita ( > 1 - 5 thn) - - -
I2 a. Pneumonia -
I3 b. Diare -
I4 c. Malaria -
I5 d. Demam Berdarah Dengue -
I6 e. Tuberculosis / TBC -
I7 f. Dll -
II IMUNISASI
II1 1 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi BCG -
II2 2 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 1 -
II3 3 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 2 -
II4 4 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 3 -
II5 5 Bayi (3 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 4 -
II6 6 Bayi (0 - 7 hari) yang divaksinasi Hepatitis B 0 -
II7 7 Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 1 -
II8 8 Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 2 -
II9 9 Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 3 -
II10 10 Bayi (9 - 11 bl) yang divaksinasi Campak -
II11 11 Ibu Hamil (kehamilan 0 - 8 bl) yang divaksinasi TT- 1 -
II12 12 Ibu Hamil (kehamilan 0 - 8 bl) yang divaksinasi TT-2 -
II13 13 WUS (15 - 39 Tahun) yang divaksinasi: - - -
II14 a. Vaksinasi TT 1 -
II15 b. Vaksinasi TT 2 -
II16 c. Vaksinasi TT 3 -
II17 d. Vaksinasi TT 4 -
II18 e. Vaksinasi TT 5 -
III PENGAMATAN PENYAKIT
A. MALARIA
A1 1 Sediaan Darah dari ACD -
A2 2 Sediaan Darah dari PCD -
A3 3 Sediaan Darah diperiksa dari lain-lain -
A4 4 Sediaan Darah diperiksa yang Positif ACD -
A5 5 Sediaan Darah diperiksa yang Positif PCD -
A6 6 Sediaan Darah diperiksa yang Positif dari lain-lain -
A7 7 Kasus Indigenous -
A8 8 Kasus Relaps -
A9 9 Kasus Unklasifikasi -
A10 10 Radikal Treatment - - -
A11 a. Radikal Treatment Palsiparum -
A12 b. Radikal Treatment Vivaks -
A13 11 Klinis Treatmen -
A14 12 Ibu Hamil yang diprofilaksis -
A15 13 Penderita Malaria Berat -
A16 14 Penderita meninggal karena Malaria -
B FLU BURUNG / AI
B1 1 Kasus Suspek FB -
B2 2 Kasus Suspek yang meninggal -
B3 3 Kasus "Probable" FB -
B4 4 Kasus "Probable" FB yang meninggal -
B5 5 Kasus Konfirmasi FB -
B6 6 Kasus Konfirmasi yang meninggal -
C DIARE
C1 1 Kasus Penyakit Diare di Sarana Kesehatan - - -
C2 a. Golongan Umur < 1 Tahun -
C3 b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun -
C4 c. Golongan Umur > 5 Tahun -
C5 2 Kasus Penyakit Diare yang Meninggal di Sarana Kesehatan - - -
C6 a. Golongan Umur < 1 Tahun -
C7 b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun -
C8 c. Golongan Umur > 5 Tahun -
C9 3 Kasus Penyakit Diare yang ditemukan oleh Kader - - -
C10 a. Golongan Umur < 1 Tahun -
C11 b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun -
C12 c. Golongan Umur > 5 Tahun -
C13 4 Kasus Penyakit Diare yang meninggal ditemukan oleh Kader - - -
C14 a. Golongan Umur < 1 Tahun -
C15 b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun -
C16 c. Golongan Umur > 5 Tahun -
C17 5 Penderita yang diberikan Oralit di Sarana Kesehatan -
C18 6 Pemakaian Oralit di Sarana Kesehatan -
C19 7 Penderita Diare yang diinfus -
C20 8 Pemakaian RL -
C21 9 Penderita yang diberi Oralit oleh Kader -
C22 10 Pemakaian Oralit di Kader -
C23 11 Kasus Diare tanpa dehidrasi -
C24 12 Kasus Diare dengan dehidrasi ringan - sedang -
C25 13 Kasus Diare dehidrasi berat -
C26 14 Penderita diberikan tablet Zinc di Sarana Kesehatan -
C27 15 Pemakaian tablet Zinc di Sarana Kesehatan -
D PROGRAM TBC
D1 1 Pemeriksaan Suspek TBC -
D2 2 Dahak tersangka TBC yang diperiksa -
D3 3 Penderita Baru TB Paru BTA (+) -
D4 4 Penderita Kambuh TBC BTA (+) yang diobati -
D5 5 Penderita TBC BTA (-) Rontgen Positif yang diobati -
D6 6 Kasus TBC yang diobati Paket Obat Anti - - -
D7 a. TB (OAT) Kategori 1 -
D8 b. TB (OAT) Kategori 2 -
D9 c. TB (OAT) Kategori 3 -
D10 7 Kasus TBC yang diobati 2 -3 bulan yang lalu dengan Paket Obat Anti TB -
(OAT) Kategori 1 telah Konversi
D12 8 Kasus TBC yang diobati 3 - 4 bulan yang lalu dengan Paket Obat Anti TB -
(OAT) Kategori 2 telah Konversi
D14 9 Kasus TBC yang telah Sembuh* -
D15 10 Kasus TBC Pengobatan Lengkap -
D16 11 Kasus TBC Teregister yang meninggal -
D17 12 Kasus TBC yang pindah bulan ini -
D18 13 Kasus TBC yang gagal -
D19 14 Kasus TBC yang telah Default -
E DEMAM BERDARAH DENGUE
E1 1 Penderita DBD -
E2 2 Penderita DBD yang Ditangani -
E3 3 Sediaan Darah yang diperiksa DBD -
E4 4 Sediaan Darah yang diperiksa Positif DBD -
E5 5 Rumah yang diperiksa Jentik -
E6 6 Rumah yang diperiksa terdapat Jentik -
E7 7 Kasus DBD yang di PE -
F FILLARIASIS
F1 1 Kasus Klinis Akut Filariasis -
F2 2 Kasus Klinis Akut Filariasis yang sembuh -
F3 3 Kasus Klinis Kronis Limfedema -
F4 4 Kasus Klinis Kronis Hidrokel -
F5 5 Kasus Klinis Filariasis yang ditangani -
F6 6 Sediaan Darah diperiksa Filariasis -
F7 7 Sediaan Darah diperiksa Positif Filariasis -
G RABIES
G1 1 Orang yang digigit indikasi hewan penular rabies (HPR) -
G2 2 Orang yang diberi Vaksin Anti Rabies ( VAR) -
G3 3 Orang yang diberi Vaksin Anti Rabies Lengkap -
G4 4 Kematian penderita kerena Rabies -
H ANTHRAKS
H1 1 Specimen Positif -
H2 2 Penderita meninggal karena Anthrax -
I PES
I1 1 Penderita Meninggal karena Pes -
J KUSTA
J1 1 Penderita Kusta Type PB yang mendapatkan pengobatan MDT: - - -
J2 a. Golongan Umur <= 15 Tahun (PB Anak) -
J3 b. Golongan Umur >= 16 Tahun (PB Dewasa) -
J4 2 Penderita Kusta Type MB yang mendapatkan pengobatan MDT: - - -
J5 a. Golongan Umur <= 15 Tahun (MB Anak) -
J6 b. Golongan Umur >= 16 Tahun (MB Dewasa) -
J7 3 Penderita Kusta Type PB yang mendapatkan pengobatan MDT dinyatakan RF - - -
J8 a. Golongan Umur <= 15 Tahun (PB Anak) -
J9 b. Golongan Umur >= 16 Tahun (PB Dewasa) -
4 Penderita Kusta Type MB yang mendapatkan pengobatan MDT dinyatakan
RFT:
J10 - - -
J11 a. Golongan Umur <= 15 Tahun (MB Anak) -
J12 b. Golongan Umur >= 16 Tahun (MB Dewasa) -
J13 5 Temuan Cacat Tingkat II Dewasa -
J14 6 Temuan Cacat Tingkat II Anak -
J15 7 Penderita Kusta yang Drop Out: - - -
J16 a. Kusta Type PB -
J17 b. Kusta Type MB -
J18 8 Kasus Reaksi pada penderita yang sedang dalam pengobatan -
K KERACUNAN MAKANAN
K1 1 Kasus Keracunan Makanan -
K2 2 Frekwensi Kejadian -
K3 3 Penderita yang meninggal -
L PROGRAM ISPA
L1 1 Kasus Pnemonia Gol. Umur 1 - < 5 tahun -
L2 2 Kasus Penyakit Pnemonia Berat: - - -
L3 a. Golongan Umur 0 - 2 Bulan -
L4 b. Golongan Umur 3 Bulan - < 1 Tahun -
L5 c. Golongan Umur 1 Tahun < 5 Tahun -
L6 3 Kasus Penyakit Pnemonia yang meninggal: - - -
L7 a. Golongan Umur < 1 Tahun -
L8 b. Golongan Umur 1 Tahun - < 5 Tahun -
L9 c. Golongan Umur >= 5 tahun -
L10 4 Kasus Bukan Pnemonia: - - -
L11 a. Golongan Umur < 1 Tahun -
L12 b. Golongan Umur 1 Tahun - < 5 Tahun -
L13 c. Golongan Umur >= 5 tahun -
L14 5 Pemakaian Kotrimoksasol (tablet/sirup) -
L15 6 Pemakaian Amoksisilin (tablet/sirup) -
L16 7 Pemakaian Parasetamol (tablet/sirup) -
L17 8 Kasus Penyakit Pnemonia yang ditemukan oleh Kader -
M ACUTE FLACID PARALYSIS (AFP)
M1 1 Kasus AFP < 15 Tahun -
M2 2 Kasus AFP Non Polio -
N PENYAKIT KELAMIN
N1 1 Pemeriksaan Smear GO dan STS dari Keluarga Risti -
N2 2 Penderita yang diperiksa GO -
N3 3 Penderita yang diperiksa Sifillis -
O HIV / AIDS
O1 1 Jumlah orang yang berkunjung ke VCT Services: - - -
O2 a. Kunjungan baru -
O3 b. Kunjungan lama -
O4 2 Orang yang melakukan pra test konseling -
O5 3 Orang yang melakukan testing HIV -
O6 4 Orang yang mengambil hasil test -
O7 5 Jumlah orang yang melakukan post test konseling -
O8 6 Orang dengan hasil test HIV positif -
O9 7 Jumlah pasien/klien dengan gejala infeksi opportunistic -
O10 8 klien/ODHA yang ditangani -
O11 9 ODHA yang dirujuk untuk mendapatkan ARV -
O12 10 Penasun yang melakukan LJSS -
O13 11 Kasus Diare tanpa dehidrasi -
O14 12 Kasus Diare dengan dehidrasi ringan - sedang -
O15 13 Kasus Diare dehidrasi berat -
O16 14 Penderita diberikan tablet Zinc di Sarana Kesehatan -
O17 15 Pemakaian tablet Zinc di Sarana Kesehatan -
P KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
P1 1 Desa/Kelurahan terjadi KLB -
P2 2 Frekwensi KLB -
P3 3 Desa/Kelurahan terjadi KLB yang Ditangani < 24 jam -
NOTE:
Yang diisi HANYA YANG DI BLOK KUNING
Selain yang di Blok Kuning, TIDAK USAH DIISI KARENA SUDAH DIRUMUSKAN OTOMATIS
PUSKESMAS : ..........................
BULAN : .......................... 2019 LB 4

JUMLAH
NO VARIABEL
L P Jml
I DATA SASARAN
1 Ibu Hamil Baru -
2 Ibu Hamil Bersalin Baru -
3 Ibu Nifas Baru -
4 Ibu Menyusui Baru -
5 Neonatal (0-29 hari) Baru -
6 Bayi ( 0 - < 1 Thn ) Baru -
7 Bayi 6 bulan Baru -
8 Bayi 7-11 bulan Baru -
9 Anak 12 bulan - 23 bulan ( Baduta ) Baru -
10 Anak 24 bulan 59 bulan Baru -
11 Balita ( 0-59 bulan ) Baru -
12 Peserta BPJS yang terdaftar di Puskesmas -
II PENGUNJUNG PUSKESMAS
1 Pengunjung Puskesmas: - - -
a. Pengunjung Baru -
b. Pengunjung Lama -
III RAWAT JALAN
1 Kunjungan Pasien ke Puskesmas - - -
a. Pengunjung Pasien Baru -
b. Pengunjung Pasien Lama -
2 Pengunjung Pasien Rawat Jalan BP -
3 Pengunjung Pasien Rawat Jalan KIA -
4 Pengunjung Pasien Rawat Jalan KB -
5 Pengunjung Pasien Rawat Jalan Gigi -
6 Kunjungan Pasien lain-lain -
7 Kunjungan Peserta Kartu Sehat/BPJS -
8 Kunjungan Peserta Jamsostek -
9 Kunjungan Peserta Asuransi Kes.Swasta -
10 Kunjungan Peserta Asuransi Lainnya -
11 Rujukan dari pustu,Kader,Posyandu,BP,Sekolah dll -
12 Rujukan dari Rumah Sakit -
13 Pasien yang Di rujuk ke Rumah Sakit/ Puskesmas DPT/ PONED -
14 Peserta Kartu Sehat/ BPJS yang dirujuk ke Rumah Sakit / Puskesmas DPT/ PONED -
15 Kunjungan Dokter Ahli -
IV RAWAT INAP
1 Pasien yang dirawat -
2 Hari Perawatan -
3 Lama Perawatan -
4 Pasien Keluar Hidup -
5 Pasien Keluar Meninggal: - - -
a. Kunjungan dari 48 jam -
b. Lebih dari48 jam -
6 Kunjungan Peserta Kartu Sehat/BPJS -
7 Kunjungan Peserta Jamsostek -
8 Kunjungan Peserta Asuransi Kes.Swasta -
9 Kunjungan Peserta Asuransi Lainnya -
10 Rujukan dari pustu,Kader,Posyandu,BP,Sekolah dll -
11 Rujukan dari Rumah Sakit -
12 Pasien yang Di rujuk ke Rumah Sakit/ Puskesmas DPT/ PONED -
13 Peserta Kartu Sehat/ BPJS yang dirujuk ke Rumah Sakit / Puskesmas DPT/ PONED -
V UPAYA KESEHATAN GIGI
A KUNJUNGAN DI BP. GIGI
 1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi -
2 Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi -
3 Hari Buka Bp Gigi -
4 Tumbatan Pada Gigi Tetap -
5 Pencabutan Gigi Tetap -
6 Tumbatan Gigi Sulung -
7 Pencabutan Gigi Sulung -
8 Pengobatan Pulpa dan Jaringan peri apikal -
9 Pengobatan gusi dan atau periodontal -
10 Pembersihan Karang Gigi -
B KUNJUNGAN U K G S
1 Tumbatan Pada Gigi Tetap -
2 Pencabutan Gigi Tetap -
3 Tumbatan Gigi Sulung -
4 Pencabutan Gigi Sulung -
5 Pengobatan Pulpa -
6 Pengobatan periodontal -
7 Pembersihan Karang Gigi -
8 Rujukan ke Puskesmas -
9 Pembinaan ke SD UKGS -
10 Jumlah Murid SD UKGS -
11 Murid SD UKGS yang perlu perawatan -
12 Murid SD UKGS yang mendapat perawatan -
13 Penyuluhan di sekolah SD / MI -
14 Penyuluhan di Sekolah TK / RA -
15 Sikat Gigi massal di SD/MI -
16 Sikat Gigi masal di TK/RA -
17 Pembinaan ke Desa UKGMD -
18 Penduduk yang mendapatkan Penyuluhan Kesehatan gigi oleh Kader -
VI UPAYA PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Keluarga rawan kesehatan yang ada -
2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina -
3 Bumil yang memperoleh Pembinaan Keluarga rawan -
4 Bayi yang memperoleh Pembinaan Keluarga rawan -
5 Anak Balita yang memperoleh Pembinaan Keluarga rawan -
6 Kasus dengan Penyakit Kronis yang memperoleh pembinaan -
7 Lansia yang memperoleh pembinaan Keluarga rawan -
8 Keluarga rawan kesehatan selesei dibina: - - -
a. Keluarga Mandiri I -
b. Keluarga Mandiri II -
c. Keluarga Mandiri III -
d. Keluarga Mandiri IV -
VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH
1 TK/RA yang melaksanakan penjaringan -
2 SD/MI yang melaksanakan penjaringan -
3 Murid SD/MI yang diperiksa penjaringan -
4 SMP/MTS yang melaksanakan penjaringan -
5 Murid SMP/MTS yang diperiksa penjaringan -
8 Murid POSTREN yang diperiksa penjaringan -
9 Kasus Penyakit ISPA yang ditemukan hasil penjaringan -
10 Kasus Penyakit GIGI yang ditemukan hasil penjaringan -
11 Kasus Penyakit kulit yang ditemukan hasil penjaringan -
12 Kasus Penyakit Mata yang ditemukan hasil penjaringan -
13 Kasus Penyakit Kusta yang ditemukan hasil penjaringan -
14 Kasus Penyakit TB Paru-paru yang ditemukan hasil penjaringan -
15 Kasus Berkelainan (ALB) -
16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina -
17 Murid yang mendapata Tablet Kecacingan -
18 Anak sekolah yang Sakit Berobat di Puskesmas -
19 Anak sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit -
IX KEGIATAN PENYULUHAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1 Rumah Tangga Ber-PHBS -
2 Rumah Tangga yang dipantau -
3 Jumlah desa Siaga -
4 Desa Siaga Aktif -
5 Poskesdes/Poindes -
6 Posyandu yang ada -
7 Posyandu Aktif -
8 Penyuluhan Dalam Gedung: - - -
a. Individu -
b. Kelompok -
c. Massa -
9 Penyuluhan Luar Gedung: - - -
a. Individu -
b. Kelompok -
c. Massa -
10 Penyebaran Informasi: - - -
a. Individu -
b. Kelompok -
c. Massa -
11 Penyuluhan Kesehatan Kelompok/ Massa: - - -
a. Napza dan Rokok -
b. HIV / AIDS -
c. Penyakit Menular dan Tidak Menular -
d. 10 Penyakit Terbanyak -
e. Kesehatan Reproduksi ( Kespro ) -
f. Dan lain-lain -
12 Jumlah Pengunjung yang mendapat komunikasi -
13 Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar Puskesmas -
14 Jumlah Rumah yang mendapat Kunjungan Rumah -
15 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW -
16 Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat desa -
17 frekuensi Pembinaan UKBM -
X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
A KESEHATAN LINGKUNGAN
1 TP 3 yang diperiksa -
2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan -
3 TPM yang diperiksa -
4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan -
5 TTU yang diperiksa -
6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan -
7 Rumah yang diperiksa -
8 Rumah yang memenuhi syarat kesehatan -
9 Industri yang diperiksa -
10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan -
11 Insustri yang memiliki SPAL -
12 Sekolah yang diperiksa -
13 Sekolah yang memenuhi syarat kesehatan -
14 SPAL yang diperiksa -
15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan -
16 Sarana Air Bersih (SAB) yang diinfeksi Sanitasi -
17 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan -
18 Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko : - - -
a. Resiko Rendah -
b. Resiko Sedang -
c. Resiko Tinggi -
 d. Resiko Amat Tinggi -
19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia -
20 Sampel Air Secara Kimia memenuhi syarat kesehatan -
21 Sampel Air yang diperiksa Secara Bakteriologi -
22 Sampel Air Secara Bakteriologis memenuhi syarat kesehatan -
23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa -
24 Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat kesehatan -
25 TPS yang diperiksa -
26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan -
27 TPA yang diperiksa -
28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan -
29 Jasaboga yang diperiksa -
30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan -
31 Pengrajin Makanan yang diperiksa -
32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan -
B KEGIATAN KESEHATAN OLAHRAGA
1 Jumlah Kelompok Olah raga yang dilayani Kesehatan -
2 Jumlah Kelompok Olah raga yang Mendapatkan Penyuluhan Kesehatan -
3 Jumlah Konsultasi Kesehatan Olah raga -
4 Jumlah Pengukuran Kebugaran Jasmani -
5 Jumlah Penanganan Cedera Olah raga Akut -
C KEGIATAN KESEHATAN KERJA
1 Jumlah Pekerja yang dilayani Kesehatan -
2 Kasus Penyakit Akibat Kerja (PAK) -
3 Kasus Penyakit Akibat Kerja yang dirujuk -
4 Kasus Kecelakaan Kerja (KAK) -
5 Kasus Kecelakaan Kerja (KAK) yang dirujuk -
XI UPAYA KESEHATAN MATA
1 Skrining Awal Pasien Katarak -
2 Frekuensi Operasi Katarak Massal -
3 Skrining Akhir Pasien Katarak -
4 Mata yang Dioperasi -
5 Komplikasi Operasi : - - -
a. Post Operasi 1 Hari -
b. Post Operasi 1 Minggu -
c. Post Operasi 1 Bulan -
6 Kegiatan Operasi Katarak Individu -
7 Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan refraksi) di SD/MI -
8 Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata -
9 Deteksi dini Glaukoma -
10 Pasien Glaukoma yang dirujuk -
XII GIZI
1 Desa/Kelurahan Endemis Yodium -
2 Penduduk Yang menderita GAKY -
3 Desa/Kelurahan disurvey Garam Beryodium -
4 Desa/Kelurahan disurvey Garam Beryodium Baik -
XIII KEGIATAN LABORATORIUM
1 Pemeriksaan Specimen Darah -
2 Pemeriksaan Specimen Air Seni ( Urine ) -
3 Pemeriksaan Specimen Tinja -
4 Pemeriksaan Specimen Lain-lain -
XIV KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
1 Pasien yang di Tranfusi Darah -
a. Pasien/Obstetrik / Kebidanan -
b. Pasien Cicera -
c. Pasien Lain-lainnya -
XV JPKM KESEHATAN MASYARAKAT
1 Peserta Dana Sehat -
2 Peserta JPKM (KK ) -
3 Peserta BPJS -
4 Peserta Askeskin -
5 Peserta Jamsostek -
6 Peserta Asuransi Kesehatan Jiwa -
7 Peserta Asuransi Lainnya -
8 Promosi Kesehatan Dalam gedung -
9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan -
NOTE:
Yang diisi HANYA YANG DI BLOK KUNING
Selain yang di Blok Kuning, TIDAK USAH DIISI KARENA SUDAH DIRUMUSKAN OTOMATIS
PUSKESMAS NOTE:

BULAN LB1 Yang diisi HANYA YANG DI BLOK KUNING

Selain yang di Blok Kuning, TIDAK USAH DIISI KARENA SUDAH DIRUMUSKAN OTOMATIS

LAPORAN BULANAN PENYAKIT (LB1)

KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR TOTAL KASUS
NO KASUS BARU KASUS LAMA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th (BARU+LAMA)
URUT
ICD - 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML L P JML
I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU
A00-A09 PENYAKIT INFEKSI USUS
1 A00 Kolera - - - - - - -
2 A01.0 Demam tifoid - - - - - - -
3 A01.4 Demam paratifoid, tidak Spesifik - - - - - - -
4 A02 Infeksi salmonela lainnya - - - - - - -
5 A03 Shigelosis; Disentri Basiler tidak Spesifik - - - - - - -
6 A04 Infeksi usus karena bakteri lainnya tidak spesifik - - - - - - -
7 A05 Keracunan makanan karena bakteri lainnya - - - - - - -
8 A06 Amubiasis, Disentri Amuba - - - - - - -
9 A08 Infeksi virus dan Infeksi usus tertentu lainnya - - - - - - -
10 A09 Diare dan Gastroenteritis - - - - 9 - -
11 A00 - A09 Penyakit infeksi usus lainnya - - - - - - -
A15-A19 TUBERKULOSIS
12 A15.0 Tuberkulosa Paru BTA (+) dengan/tanpa pemeriksaan
biakan. - - - - - - -
13 A16.0 Tuberkulosis paru klinis - - - - - - -
14 A 15.1 - A Tuberkulosis paru lainnya - - - - - - -
16.2
15 A16.3 -.9 Tuberkulosis alat nafas lainnya - - - - - - -
16 A17.0 Meningitis Tuberkulosa - - - - - - -
17 A18 Tuberkulosis organ lainnya - - - - - - -
18 A19 Tuberkulosis Miliaris - - - - - - -
A20-A29 PENYAKIT INFEKSI BAKTERI HEWAN
19 A20 Pes/Sampar - - - - - - -
20 A22 Antraks - - - - - - -
21 A26 Leptospirosis - - - - - - -
22 A28.9 Penyakit Infeksi Zoonotik Lainnya - - - - - - -
A30-A49 INFEKSI BAKTERI LAINNYA
23 A30.0 Kusta I/T (MB) - - - - - - -
24 A30.5 Kusta B/L (PB) - - - - - - -
25 A33 Tetanus Neonatorum - - - - - - -
26 A35 Tetanus lainnya - - - - - - -
27 A36 Difteria - - - - - - -
28 A37 Pertusis/Batuk rejan - - - - - - -
29 A39 Infeksi Meningokok - - - - - - -
30 A40-A41 Septisemia - - - - - - -
PENYAKIT INFEKSI YANG DITULARKAN MELALUI
A50-A64
HUBUNGAN SEKSUAL
31 A50 Sifilis kongenital/bawaan - - - - - - -
32 A51 Sifilis dini - - - - - - -
33 A54 Infeksi Gonokok - - - - - - -
A65-A66 PENYAKIT SPIROKAETAL LAINNYA
34 A66 Frambusia - - - - - - -
A70-A74 PENYAKIT LAIN KARENA CHLAMYDIA
35 A71 Trakoma - - - - - - -
A80-A89 INFEKSI VIRUS PADA SUSUNAN SARAF PUSAT
Poliomielitis paralitik akut lainnya dan tidak spesifik
36 A80.3
(AFP) - - - - - - -
37 A82 Rabies - - - - - - -
38 A87 Meningitis karena virus - - - - - - -
DEMAM BERDARAH VIRUS dan DEMAM VIRUS
A90-A99
DITULARKAN OLEH ARTROPODA
38 A90 Demam Dengue - - - - - - -
39 A91 Demam Berdarah Dengue - - - - - - -
40 A92.0 Chikungunya - - - - - - -
INFEKSI VIRUS DENGAN LESI KULIT DAN MEMBRAN
B00-B09
MUKOSA
41 B00 Infeksi herpesvirus (herpes simplex) - - - - - - -
42 B01 Varisela/Cacar Air - - - - - - -
43 B02 Herpes zoster - - - - - - -
44 B03 Smallpox (Cacar Air) - - - - - - -
45 B05 Campak - - - - - - -
46 B07 Kutil karena virus - - - - - - -
B15-B19 HEPATITIS VIRUS
47 B15 Hepatitis A akut (klinis) - - - - - - -
48 B16 Hepatitis B akut - - - - - - -
49 B17-B19 Hepatitis Virus lainnya - - - - - - -
PENYAKIT VIRUS GANGGUAN DEFISIENSI IMUN
B20-B24
PADA MANUSIA
50 B20-B24 Penyakit HIV / AIDS - - - - - - -
B25-B34 PENYAKIT VIRUS LAINNYA
51 B26 Parotitis (Gondong) - - - - - - -
52 B35 Dermatofitosis - - - - - - -
53 B36 Infeksi jamur superfisial lainnya - - - - - - -
54 B37 Kandidiasis - - - - - - -
B50-B64 PENYAKIT DISEBABKAN OLEH PROTOSOA
Malaria karena plasmodium Falsiparum (Malaria
55 B50
Tropika) - - - - - - -
56 B51 Malaria karena plasmodium Vivaks (Malaria Tertiana)
- - - - - - -
57 B52 Malaria karena plasmodium malaria - - - - - - -
58 B53.0 Malaria karena Plasmodium ovale - - - - - - -
Malaria terbukti secara parasitologik tidak
59 B53.8
terklasifikasikan - - - - - - -
60 B54 Malaria Klinis - - - - - - -
61 B58 Toksoplasmosis - - - - - - -
B65-B83 PENYAKIT YANG DISEBABKAN OLEH CACING
62 B68 Teniasis (Cacing Pita) - - - - - - -
63 B75 Filariasis - - - - - - -
64 B76 Penyakit Cacing tambang - - - - - - -
65 B77 Askariasis (Penyakit Cacing Gelang) - - - - - - -
66 B78 Strongiloidiasis - - - - - - -
67 B79 Trikhuriasis (Penyakit Cacing Cambuk) - - - - - - -
68 B80 Enterobiasis (Cacing Kremi) - - - - - - -
PEDIKULOSIS, AKARIASIS & GANGGUAN OLEH
B85-B89
KUTU LAINNYA
69 B85 Pedikulosis dan Ptiriasis - - - - - - -
70 B86 Skabies - - - - - - -
CACAT YANG DISEBABKAN OLEH PENYAKIT
B90-B94
INFEKSI DAN PARASIT
71 B90 Cacat yang disebabkan oleh tuberkulosis - - - - - - -
72 B91 Cacat yang disebabkan oleh poliomyelitis - - - - - - -
73 B92 Cacat yang disebabkan oleh lepra/kusta - - - - - - -
C00-C50 TUMOR GANAS/NEOPLASMA GANAS
74 C00-C14 Tumor Ganas bibir, rongga mulut, faring - - - - - - -
75 C15-C26 Tumor Ganas saluran pencernaan - - - - - - -
Tumor Ganas sistem pernafasan dan alat di dalam
76 C30-C39
rongga dada - - - - - - -
77 C50 Tumor Ganas Payudara - - - - - - -
C51-C58 TUMOR GANAS ALAT KELAMIN WANITA
78 C53.9 Tumor Ganas Leher Rahim - - - - - - -
79 C54.9 Tumor Ganas Korpus rahim - - - - - - -
80 C56 Tumor ganas indung telur - - - - - - -
C60-C63 TUMOR GANAS ALAT KELAMIN PRIA
81 C61 Tumor Ganas Prostat - - - - - - -
Neoplasma ganas alat kelamin laki-laki lainnya yang
82 C63
tidak spesifik - - - - - - -
D10-D36 TUMOR JINAK
83 D17 Neoplasma jinak lemak - - - - - - -
84 D34 Neoplasma jinak kelenjar gondok - - - - - - -
85 D36 Tumor Jinak Lainnya dan tidak spesifik tempatnya - - - - - - -
TUMOR TERTENTU ATAU TIDAK DIKETAHUI
D37-D 48
PERILAKUNYA
Tumor tertentu atau tidak diketahui perilaku lainnya,
86 D48
tempat dan tidak spesifik - - - - - - -

PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBENTUK DARAH

D50-D64 dan BEBERAPA KELAINAN YANG BERHUBUNGAN
DENGAN MEKANISME KEKEBALAN (IMUN)

87 D50 Anemia Defisiensi Besi - - - - - - -

88 D53.9 Anemia Defisiensi Gizi - - - - - - -
89 D56 Thalasaemia - - - - - - -
D51-D58,
89 Anemia lainnya
D60, D62-D64
- - - - - - -
 PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN, GIZI DAN
E10-E86
METABOLIK
90 E10 Diabetes mellitus tergantung pada insulin - - - - - - -
91 E11 Diabetes mellitus tidak tergantung pada insulin - - - - - - -
92 E12 Diabetes mellitus berkaitan dengan malnutrisi - - - - - - -
93 E14 Diabetes Mellitus tidak spesifik - - - - - - -
94 E16 Gangguan sekresi internal pankreas lainnya - - - - - - -
95 E40 Kwasiorkor - - - - - - -
96 E41 Marasmus - - - - - - -
97 E42 Marasmik-Kwasiorkor - - - - - - -
98 E43 Kurang Kalori Protein Berat tidak Spsifik - - - - - - -
99 E44 Kurang Kalori Protein Sedang dan Ringan - - - - - - -

100 E45 Gangguan pertumbuhan karena kurang kalori portein

- - - - - - -
101 E46 Malnutrisi protein dan kalori tidak spesifik. - - - - - - -
102 E50 Kekurangan Vitamin A - - - - - - -
103 E51.1 Beri-beri - - - - - - -
104 E56 Kekurangan vitamin lainnya - - - - - - -
105 E61 Kekurangan elemen gizi lainnya - - - - - - -
106 E66 Obesitas - - - - - -
107 E74 Gangguan metabolisme karbohidrat lainnya - - - - - - -
108 E78 Gangguan metabolisme lipoprotein dan lipidemia lainnya - - - - - - -
109 E79 Gangguan metabolisme purin dan pirimidin - - - - - - -
110 E86 Deplesi volume (dehidrasi) - - - - - - -
F19-F79 GANGGUAN JIWA DAN PERILAKU
Gangguan jiwa dan perilaku yang disebabkan oleh
111 F19 penggunaan lebih dari satu jenis obat dan zat psikoaktif
lainnya - - - - - - -
112 F20.9 Skisofrenia - - - - - - -
113 F23 Gangguan Psikotik akut dan sementara - - - - - - -
114 F25 Gangguan Skizoafektif - - - - - - -
115 F32 Episode depresif - - - - - - -
116 F45 Gangguan somatoform - - - - - - -
117 F48 Gangguan emosi (neurotik/psisomatik) lainnya - - - - - - -
118 F79 Retardasi Mental tidak spesifik - - - - - - -
G00-G98 PENYAKIT SUSUNAN SARAF
119 G00 Meningitis bakterialis - - - - - - -
120 G40-G41 Epilepsi - - - - - - -
121 G43-G44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya - - - - - - -
122 G47 Gangguan tidur - - - - - - -
123 G51 Gangguan saraf fasial - - - - - - -
Gangguan lain pada Susunan Saraf yang tidak
124 G98
terklasifikasikan - - - - - - -
H00-H59 PENYAKIT PADA MATA DAN ADNEKSA
Gangguan pada kelopak mata, sistem lakrimalis dan
125 H00-H06
orbita - - - - - - -
126 H10 Konjungtivitis - - - - - - -
127 H11 Gangguan konjungtiva lainnya - - - - - - -
128 H15 Gangguan sklera - - - - - - -
129 H16 Keratitis - - - - - - -
130 H25 Katarak senilis - - - - - - -
131 H26 Katarak lain tidak spesifik - - - - - - -
132 H40 Glaukoma tidak spesifik - - - - - - -
133 H52 Gangguan Refraksi dan Akomodasi - - - - - - -
134 H53 Gangguan Penglihatan - - - - - - -
135 H54 Buta dan Rabun - - - - - - -
136 H57-H59 Gangguan Mata dan adneksa lainnya - - - - - - -
H60-H93 PENYAKIT TELINGA DAN PROSESUS MASTOIDEUS
137 H60 Otitis eksterna - - - - - - -
138 H61 Gangguan telinga luar lainnya - - - - - - -
139 H65 Otitis Media Nonsupurativa - - - - - - -
140 H66 Otitis Media Supurativa tidak spesifik - - - - - - -
141 H70 Mastoiditis - - - - - - -
142 H72 Perforasi membran timpani - - - - - - -
143 H81 Ganggunan fungsi vestibular - - - - - - -
144 H93 Gangguan telinga lain tidak spesifik - - - - - - -
I10-I99 PENYAKIT SISTEM PEMBULUH DARAH
145 I10 Hipertensi Primer (esensial) - - - - - - -
146 I15 Hipertensi sekunder - - - - - - -
147 I20 Angina pektoris - - - - - - -
148 I21 Infark miokard Akut - - - - - - -
149 I23-I25 Penyakit Jantung Iskemik lainnya - - - - 10 - -
150 I26 Emboli paru - - - - - - -
151 I50 Penyakit Gagal Jantung (Decompensatio Cordis) - - - - - - -
152 I 63 Infark serebral - - - - - - -
153 I 64 Stroke, tidak menyebut perdarahan atau infark. - - - - - - -
154 I 65-I69 Penyakit Serebrovaskular tidak spesifik - - - - - - -
155 I 83 Varikose vena pada ekstremitas bagian bawah - - - - - - -
156 I 84 Hemoroid (Wasir) - - - - - - -
157 I 88 Limfadenitis tidak spesifik - - - - - - -
158 I 95 Hipotensi tidak spesifik - - - - - - -
159 I 99 Penyakit Pembuluh darah lain tidak spesifik - - - - - - -
J00-J84.9 PENYAKIT SYSTEM PERNAFASAN - - - - - - -
PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS
J00-J06
AKUT
160 J00 Nasofaringitis Akuta (Common Cold) - - - - - - -
161 J01 Sinusitis Akuta - - - - - - -
162 J02 Faringitis Akuta - - - - - - -
163 J03 Tonsilitis Akuta - - - - - - -
164 J04 Laringitis Akuta - - - - - - -
Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Atas Akut tidak
165 J06
spesifik - - - - - - -
J09-J18 INFLUENZA DAN PNEUMONIA
166 J09 Suspek Avian Influenza/ Flu Burung - - - - - - -
167 J10-J11 Influenza - - - - - - -
168 J18.0 Broncho Pneumonia tidak spesifik - - - - - - -

169 J12 Pneumonia virus tidak diklasifikasikan di tempat lain

- - - - - - -
PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAFASAN BAWAH
J20-J22
AKUT LAINNYA

170 J22 Infeksi saluran pernafasan bawah akut tidak spesifik

- - - - - - -
J30-J99 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN LAINNYA
171 J 30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja - - - - - - -
172 J 32 Sinusitis Kronik - - - - - - -
173 J36-J39 Penyakit Saluran Pernafasan Bagian Atas lainnya - - - - - - -
174 J40 Bronchitis tidak ditentukan akut atau kronik - - - - - - -
175 J45 Asma - - - - - - -
176 J46 Status Asthmatikus - - - - - - -
177 J47 Bronkiektasis dan Bronkiolektasis - - - - - - -
178 J84.9 Penyakit Jaringan Interstitial Paru lainnya - - - - - - -
K02-K92 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN
179 K02 Karies gigi - - - - - - -
180 K04 Penyakit Pulpa dan jaringan Periapikal - - - - - - -

181 K05-K06 Penyakit Gusi, jaringan Periodontal dan tulang alveolar

- - - - - - -
182 K07 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi - - - - - - -
183 K08 Gangguan Gigi dan jaringan penunjang lainnya 4 4 8 18 4 4 26
Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, rahang dan
184 K09
lainnya - - - - - - -
185 K21 Penyakit refluks isi lambung ke dalam esophagus - - - - - - -
186 K25 Tukak Lambung - - - - - - -
187 K29 Gastritis dan duodenitis - - - - - - -
188 K 30 Dispepsia 22 49 71 - 22 49 71
189 K35 Apendisitis Akuta tidak spesifik - - - - - - -
190 K36 Apendisitis lainnya - - - - - - -
191 K40 Hernia Inguinalis - - - - - - -
192 K41 Hernia Femoralis - - - - - - -
193 K42 Hernia Umbilikalis - - - - - - -
194 K52 Gastroenteritis dan Kolitis noninfeksi lainnya - - - - - - -
195 K63 Penyakit Usus Halus lainnya - - - - - - -
196 K76 Penyakit Hati lainnya - - - - - - -
197 K92 Penyakit Sistem Pencernaan tidak spesifik - - - - - - -
L01-L98 PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN
198 L01 Impetigo - - - - - - -
199 L02 Abses, furunkel, karbunkel kutan - - - - - - -
200 L08 Infeksi lokal pada kulit dan jaringan subkutan lainnya
- - - - - - -
201 L20 Dermatitis Atopik - - - - - - -
202 L21 Dermatitis seboroik - - - - - - -
203 L24 Dermatitis kontak iritasi - - - - - - -
204 L27 Dermatitis oleh bahan yang masuk ke dalam tubuh - - - - - - -
205 L30 Dermatitis lain, tidak spesifik (eksema) - - - - - - -
206 L42 Pitiriasis rosea - - - - - - -
207 L50 Urtikaria - - - - - - -
208 L70 Akne - - - - - - -
209 L73 Gangguan folikuler lainnya - - - - - - -
210 L74 Gangguan kelenjar keringat ekrin - - - - - - -
Gangguan lain pada kulit dan jaringan subkutan yang
211 L98
tidak terklasifikasikan - - - - - - -
PENYAKIT SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN
M10-M79.0
JARINGAN IKAT
212 M10 Gout - - - - - - -
213 M13 Artritis lainnya - - - - - - -
214 M54.5 Low Back Pain (Nyeri Punggung Bawah) - - - - - - -
215 M79.0 Rematisme, tidak spesifik - - - - - - -
216 M79.1 Myalgia - - - - - - -
217 M79.2 Neuralgia dan Neuritis, tidak spesifik - - - - - - -

N04-N42 PENYAKIT SISTEM SALURAN KEMIH DAN KELAMIN

218 N04 Sindroma Nefrotik - - - - - - -

219 N17 Gagal Ginjal Akuta - - - - - - -

220 N20-N21 Batu sistem kemih(ginjal,ureter, saluran kemih bawah)

- - - - - - -
221 N23 Kolik ginjal tidak spesifik - - - - - - -
222 N30 Sistitis - - - - - - -
223 N 34 Uretritis dan sindrom uretral - - - - - - -
224 N40-N42 Gangguan prostat - - - - - - -
O00-O80 KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
225 O00 Kehamilan ektopik (di luar kandungan) - - - - - - -
226 O03 Abortus spontan - - - - - - -
227 O04 Abortus atas indikasi medis - - - - - - -
228 O05 Abortus lainnya - - - - - - -
Hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan dan
229 O10 menjadi penyulit pada masa kehamilan, persalinan dan
nifas - - - - - - -
230 O13 Pre-eklamsia ringan - - - - - - -
231 O14.0 Pre-eklamsia sedang - - - - - - -
232 O14.1 Pre-eklamsia berat - - - - - - -
233 O15.0 Eklamsia selama Kehamilan - - - - - - -
234 O15.1 Eklamsia dalam proses Melahirkan - - - - - - -
235 O15.2 Eklamsia pada Masa Nifas - - - - - - -
Eklamsia tidak spesifik (selama kehamilan atau
236 O15.3
persalinan atau nifas) - - - - - - -
237 O16 Hipertensi Maternal - - - - - - -
238 O21 Muntah berlebihan selama masa kehamilan - - - - - - -
Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing Manis) dalam
239 O24
kehamilan - - - - - - -
240 O25 Kehamilan dengan malnutrisi - - - - - - -
241 O42 Ketuban Pecah Dini - - - - - - -
242 O46 Perdarahan Antepartum - - - - - - -
243 O63 Persalinan (Partus) lama - - - - - - -
244 O68 Persalinan dengan penyulit gawat janin - - - - - - -
245 O72 Perdarahan setelah persalinan - - - - - - -
246 O80 Persalinan tunggal spontan - - - - - - -
KONDISI TERTENTU YANG BERMULA PADA MASA
P05-P95
PERINATAL
247 P05 Pertumbuhan janin lambat dan malnutrisi janin - - - - - - -
Gangguan yang berhubungan dengan pendeknya masa
248 P 07 gestasi (kehamilan) dan berat badan lahir rendah, tidak
terklasifikasikan di tempat lainnya - - - - - - -
249 P21 Asfiksia waktu lahir - - - - - - -
250 P22 Sindrome distres saluran pernafasan (RDS) - - - - - - -
Gangguan kardiovaskuler yang berhubungan dengan
251 P29
masa perinatal - - - - - - -
252 P 50 Kehilangan darah janin - - - - - - -
253 P 55 Penyakit hemolitik pada janin dan bayi baru lahir - - - - - - -
Jaundis pada bayi baru lahir disebabkan oleh hemolisis
254 P 58
berlebihan - - - - - - -
 Jaundis pada bayi baru lahir yang disebabkan oleh
255 P 59
penyebab tidak spesifik lainnya - - - - - - -
256 P 95 Lahir Mati - - - - - - -
KELAINAN BAWAAN, KELAINAN PEMBENTUKAN
Q35-Q38
DAN KHROMOSOM
257 Q 35 Celah palatum (langit-langit) - - - - - - -
258 Q 36 Celah bibir - - - - - - -
259 Q 37 Celah palatum dengan celah bibir - - - - - - -
260 Q 38 Kelainan bawaan lain pada lidah, mulut dan faring - - - - - - -
GEJALA, TANDA dan PENEMUAN SECARA KLINIK
R10-R68 DAN LABORATORIUM YANG TIDAK
DIKLASIFIKASIKAN DI TEMPAT LAIN
261 R10 Nyeri pinggul dan perut - - - - - - -
262 R 15 Inkontinensia feses - - - - - - -
263 R33 Retensi urin - - - - - - -
264 R50 Demam yang tidak diketahui sebabnya - - - - - - -
265 R56 Kejang yang tidak terklasifikasikan di tempat lain - - - - - - -
266 R68 Gejala dan tanda umum lainnya - - - - - - -
CEDERA, KERACUNAN DAN PENYEBAB
S00-T60
EKSTERNAL LAIN
267 S00-S09 Cedera pada kepala - - - - - - -
268 S10-S19 Cedera pada leher - - - - - - -
269 S20-S29 Cedera pada rongga dada (toraks) - - - - - - -
Cedera pada perut, punggung, tulang belakang, dan
270 S30-S39
pinggul - - - - - - -

S40-S49, S50- Cedera pada bahu, lengan atas, siku, lengan bawah,
271
S59, S60-S69 pergelangan dan telapak tangan
- - - - - - -
S70-S79,S80- Cedera pada paha, lutut, kaki bagian bawah, telapak
272
S89, S90-S99 kaki
- - - - - - -

S42, S52,
273 S62, S82,S92, Fraktur tulang anggota gerak
T10,T12
- - - - - - -
274 T00-T07 Cedera pada daerah badan multipel - - - - - - -
275 T20-T32 Luka bakar dan korosi - - - - - - -
276 T36-T50 Keracunan obat dan preparat biologik - - - - - - -
277 T60 Keracunan pestisida - - - - - - -
PENYAKIT BARU DENGAN ETIMOLOGI YANG
U04
BELUM JELAS
278 U04 Severe acute respiratory syndrome (SARS) - - - - - - -
- - - - - - -
279 Penyakit Lain-Lainnya - - - - - - -

MENGETAHUI Bekasi,04 NOVEMBER 2022

PIMPINAN PUSKESMAS PELAPOR
PELAKSANA PROGRAM

NIP.
NIP.