DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU

SATU PINTU KOTA PEKANBARU

Jl. Jend. Sudirman No.464
Kel. Jadirejo, Kota Pekanbaru, Riau 28121
Kepada Yth:
Kepala Dinas PMPTSP
Kota Pekanbaru
di
Pekanbaru

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Praktik

Tenaga Gizi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Aina Mardiah, S.Gz
Tempat/Tanggal Lahir : Alampanjang, 28 Juni 1986
Alamat : Jl. Musyawarah Gg. Abdul Wahab No. 9 RT 004 RW 004
Kel. Labuh Baru Barat Kec. Payung Sekaki Pekanbaru
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun lulus : 2010
Nomor STR : 05 09 6 2 1 19-2416927
Nomor Rekomendasi OP : 05.51S/PERSAGI/DPC-PKU/III/2023

Dengan ini mengajukan Permohonan Pembuatan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi Pada Puskesmas
Rumbai di kota pekanbaru yang berlokasi di Jl. Sekolah No. 52 Kota Pekanbaru, Kecamatan
Rumbai Timur.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Surat permohonan pembuatan surat izin Praktik
2. Fotocopy Ijazah dilegalisir
3. Fotocopy KTP Kota Pekanbaru/Domisili dari Kelurahan
4. Fotocopy STR dileglisir
5. Surat Keterangan Sehat
6. Surat Keterangan Tempat Bekerja
7. Pas foto warna 3x4 2 Lembar
8. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
9. Surat Rekom Organisasi Profesi

Demikianlah surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas izin dan perhatiannya
diucapkan terima kasih

Pekanbaru, 31 Maret 2023

Pemohon

(Aina Mardiah, S.Gz)

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
Jl. Abdul Rahman Hamid, Gedung B2 Lantai 1-2
Perkantoran Tenayan Raya, Riau 28285
Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
c.q. Kepala Bidang Sunber Daya
Kesehatan dan Kefarmasian
di_
Pekanbaru
Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Praktik
Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM)

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Tahun lulus :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan Permohonan Pembuatan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium
Medik (SIP-ATLM) Pada RS Daerah Madani di kota pekanbaru yang berlokasi di JL. Garuda
Sakti KM.2 Kota Pekanbaru, Kecamatan Binawidya.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Surat permohonan pembuatan surat izin Praktik
2. Fotocopy Ijazah dilegalisir
3. Fotocopy KTP Kota Pekanbaru/Domisili dari Kelurahan
4. Fotocopy STR dileglisir
5. Surat Keterangan Sehat
6. Surat Keterangan Tempat Bekerja
7. Pas foto 3x4 2 lembar
8. Surat Rekom Organisasi Profesi

Demikianlah surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas izin dan perhatiannya
diucapkan terima kasih

Pekanbaru, Januari 2023

Pemohon

Materai
10000

(Nama Lengkap dan Gelar)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama :
Nama Perusahaan :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
No.HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar mempunyai tempat praktik : RS
Daerah Madani Pekanbaru JL. Garuda Sakti KM.2 Kota Pekanbaru.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak akan
melibatkan Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Pekanbaru, Februari 2021

Materai
10000

(Nama Lengkap dan Gelar)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aina Mardiah, S.Gz

Nama Perusahaan : Puskesmas Rumbai
Tempat/Tanggal lahir : Alampanjang/28 Juni 1986
Alamat Rumah : Jl. Musyawarah Gg. Abdul Wahab No. 9 RT 004 RW 004 Kel.
Labuh Baru Barat Kec. Payung Sekaki Pekanbaru
Pekerjaan : Tenaga Gizi
No.HP : 081365328280
Email Aktif : ainaamardiah@gmail.com

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa berkas ataupun dokumen yang dikirim secara online ke Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu adalah benar.
2. Bahwa dikemudian hari hari apabila ternyata terbukti melakukan pelanggaran atau pernyataan
ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya, maka saya siap menerima segala konsekuensinya
sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 31 Maret 2023

(Aina Mardiah, S.Gz)