SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :……………………………………………………………..

Tempat tanggal lahir :……………………………………………………………..

Alamat :……………………………………………………………..

:……………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mewakafkan sebidang tanah sawah / pekarangan *)

Nomor ………………..persil:……………..Klas:………….Luas:……………….M2 dari luas………….. M2

yang berletak di Desa:……..………………………………………………..……….Kecamatan Mayang untuk :

…………………………………………………………………………………………………………………………

Yang diurus oleh Nadzir yang di Ketuai oleh :……………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.

……………….,…………………………………………2015
Yang menerima Yang menyatakan
NADZIR WAKIF
Meterai Rp 6.000,-

_____________________________ ___________________________

SAKSI – SAKSI

1. ………………………………...(…….…………….) 2……………………………(…………..……..)

MENGETAHUI
Kepala Desa……………………….

_____________________________

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :MUKIT

Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………..……

Pekerjaan : ………………………………………………………..……

Alamat : ………………………………………………………..……

………………………………………………………..……

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mewakafkan sebidang tanah sawah /

pekarangan *) Nomor: ……………… persil: …..…….. Klas:…………. Luas: ………..…M 2
dari luas …….….. M2 yang berletak di Desa Sumber Kejayan Kecamatan Mayang
untuk Tempat Pemakaman Umum (TPU) Warga Muslim Dusun Tegalan Desa
Sumber Kejayan Kec. Mayang kab. Jember.
Yang diurus oleh Nadzir yang di Ketuai oleh H. MOCH. HOLIL.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
sadar dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun dan untuk dapatnya
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumber Kejayan, …………………………………
Yang menerima Yang Menyatakan
NADZIR WAKIF
Materai
Rp. 6.000,-

H. MOCH. HOLIL MUKIT

SAKSI – SAKSI :

1. EVI ALFIAH ( ……………………………………………. )

2. TOYYIB ( ……………………………………………. )

Mengetahui,
Kepala Desa Sumber Kejayan

YASIN