PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN : MAYANG
DESA : …………………..

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ………........................

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa ………………………………

Kecamatan Mayang Kabupaten Jember, menerangkan dengan sebenarnya, bahwa sebidang tanah
pekarangan :
1. Persil Nomor :
2. Kelas Desa :
3. Ukuran Panjang : M.
Lebar : M.
Luas : M2
4. Terletak di :
Desa :
Kecamatan : Mayang
Kabupaten : Jember
Propinsi : Jawa Timur
Dengan Batas-batas :
Sebelah Timur :
Barat :
Utara :
Selatan :
5. Yang sekarang diwakafkan untuk :

Adalah tanah ………………………………………… tersebut betul-betul tidak bersengketa

dan tidak dijadikan jaminan kredit di bank atau koperasi manapun.
Demikian untuk menjadikan maklum kepada pihak-pihak yang bersangkutan.

…………………,
…………………………………

Kepala Desa
Mengetahui
Camat – Mayang

______________________ ------------------------------