CHECK LIST Penanggung jawab

PENDAFTARAN PASIEN
Disusun Diperiksa Disahkan
BARU POLIKLINIK
No Kode Kepala
- Puskesmas
No Revisi
Puskesmas Tanggal
Srandakan Berlaku
Drg.Budi
Halaman
Setyowati

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1 Apakah petugas pendaftaran mempersilahkan pasien mengambil nomor
antrian dan menyiapkan kartu identitas (KTP/SIM) serta kartu jaminan
kesehatan,?

2 Apakah petugas pendaftaran mempersilahkan pasien untuk menunggu

panggilan di tempat yang telah di sediakan

3 Saat petugas memanggil nomor antrian, bila nomor antrian yang

dipanggil tidak ada, apakah petugas mengulang 3 kali?

4 Saat petugas memanggil nomor antrian, bila dipanggil sampai 3 kali

tidak datang, apakah petugas pendaftaran memanggil nomor
berikutnya?

5 Saat petugas memanggil nomor antrian, apakah petugas memanggil

kembali nomor antrian yang tadi belum datang setelah pasien melapor
bahwa nomor tersebut sudah terlewati?

6 Apakah petugas menayakan apakah sudah pernah berkunjung ke

Puskesmas Srandakan, jika belum pernah ?
7 Apakah petugas mengecek ke data base komputer jika pasien tersebut
memang belum pernah berkunjung ke Puskesmas Srandakan atau
sudah?

Jika memang data pasien belum ada, apakah petugas membuatkan

rekam medis baru dengan identitas pasien berupa : Nama, Jenis
8 kelamin, Tempat dan Tanggal lahir, Umur, Alamat, Kartu jaminan &
Nomor jaminan, dan Nama kepala keluarga?

Apakah Mentugas mencarikan no family folder pasien tersebut jika

9
tidak ada, petugas membuatkan Family Folder Baru?
 Jika pasien umum (tidak membawa/mempunyai jaminan kesehatan),
10 apakah petugas mempersilahkan membayar retribusi di kasir?

Apakah petugas mengentry data pasien kedalam aplikasi IHIS/E-health

11 dan P-Care ?

Apakah petugas mengantar rekam medis sesuai dengan poli yang

12 dituju?

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Srandakan

drg. Budi Setyowati

NIP. 197603102006042012
Kepatuhan terhadap SOP

Nilai = x 100 % = …………… %

Sangat Baik ≥ 85 %
Baik ≥ 75 % - 84 %
Cukup ≥ 65 % - 74 %
Kurang < 64 %