SURAT KETERANGAN SAKIT

Y a n g   b e r t a n d a   t a n g a n   d i   b a w a h   i n i   menerangkan bahwa : 

Nama :.........................................................................................

Jenis Kelamin :.........................................................................................

Umur  :.........................................................................................

Pekerjaan :.........................................................................................

Alamat :......................................................................................... 

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan, Pasien tersebut dalam

keadaan sakit dan membutuhkan  istirahat selama .......... hari,

mulai tanggal .............................. s/d ..................................

Demikian surat Keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, …………………………..

( ……………………………)