FORM KUNJUNGAN HT & DM

Tanggal Kunjungan : BB/TB :

Nama & No. HP :

Alamat :

Tekanan Darah sekarang :

Sudah berobat/tidak* :

Tanda Diabetes : 1. Sering kencing

2. Sering terasa haus

3. Sering terasa lapar

4. Penurunan berat badan drastis

Jika tanda Diabetes lebih dari 3 Perlu dikunjungi/diarahkan ke pustu/polindes/ponkesdes

untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada tanggal :

Kesepakatan dari HT/DM : dengan ini saya akan berobat lebih lanjut ke
Puskesmas/pustu/polindes/ponkesdes pada tanggal :

Yang mengunjungi

Kader Peserta Skrining

(....................................) (....................................)

Ket:

 Di jelaskan sudah berobat dimanakah pustu/polindes/ponkesdes/puskesmas