SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADRIAN PREMY ASHARY

NIK : 6404123108970002

Tempat Tanggal Lahir : TARAKAN 31 AGUSTUS 1997

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : JL. ADITYAWARMAN RT. 01 karang Balik Tarakan Barat

No. Handphone : 082154466948

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak sedang mengikuti pendidikan formal.

2. Belum pernah menerima bantuan insentif pelatihan dari DIPA PKTKP Direktorat Jenderal
Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas tahun anggaran 2020.
3. Bukan peserta program Kartu Prakerja.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tarakan, 28 November 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp 6.000

( ADRIAN PREMY ASHARY)