PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DESA CIPTAHARJA KECAMATAN CIPATAT

PENGURUS RUKUN WARGA 15
Sekretariat: Gedung Pemasaran Blok A-5 Perumahan Cipatat Elok

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NO NAMA ALAMAT JABATAN

1 Fitrotul Amin Perumahan Cipatat Elok Blok I-7 RT002 RW015 Ketua RW 015
2 Agus Toni Perumahan Cipatat Elok Blok A RT001 RW015 Ketua RT 001
3 Kus Andi M Perumahan Cipatat Elok Blok K RT002 RW015 Ketua RT 002
4 Harvan Setia Perumahan Cipatat Elok Blok F RT003 RW015 Ketua RT 003
5 Ahmad Setia Perumahan Cipatat Elok Blok E RT004 RW015 Ketua RT 004
6 I Somantri Perumahan Cipatat Elok Blok F RT005 RW015 Ketua RT 005
7 Muhroji Perumahan Cipatat Elok Blok D RT006 RW015 Ketua RT 006
8 Aep Sapari Perumahan Cipatat Elok Blok B RT007 RW015 Ketua RT 007

Bertindak untuk dan atas nama seluruh warga masyarakat Perumahan Cipatat Elok RW 015
menyatakan bahwa kami bertanggung jawab penuh akan segala konsekuensi administratif dan siap
menanggung beban biaya tambahan atas perubahan jenis kegiatan pembangunan jalan yang berlokasi di
blok A RT 001 RW 015 Perumahan Cipatat Elok yang dari awalnya menggunakan rabat beton menjadi
aspal hotmix.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat sebagai mana mestinya dengan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Ciptaharja, 23 November 2021

Yang Membuat Pernyataan

Fitrotul Amin Agus Toni Kus Andi M Harvan Setia

Ahmad Setia I Somantri Muhroji Aep Sapari