PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCABALI
Jalan Taman Unyil Alamendah No. 07 Kec. Rancabali Telepon (022) 5927075
Email: pkmrancabali_bandungkab@yahoo.com Kode Pos 40973

DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS RANCABALI JANUARI TAHUN 2020
Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub KelasTerapi, Nama Formulasi (Bentuk
Puskesmas
Terapi Generik Sediaan dan Kemasan
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK,
ANTIINFLAMASI NON STEROID
1.1. ANALGESIK NARKOTIKA Tab 10 mg
CODEIN

1.2. ANALGESIK NON

NARKOTIKA
1. AsamMefenamat Kaps 500 mg 
2. Ibuprofen Tab 200 mg 
Tab 400 mg 
Sir 100 mg/ 5 ml
3. NatriumDiklofenat Tab 50 mg 
4. Paracetamol Tab 500 mg 
Sir 120 mg/ 5 ml 
5. Piroxicam Tab 20 mg 

1.3. ANTI PIRAI

1. Allopurinol Tab 100 mg 

2. ANESTETIKA
2.1. ANESTETIKA LOKAL
1. Kloretil Botol 100 ml 
2. Lidokain 
inj 2% (infiltr/p.v.) 

2.2. ANESTETIKA UMUM DAN Oksigen


OKSIGEN i.h. Gas dalam tabung

2.3. PROSEDUR PRE

OPERATIEF, OBAT
1. Diazepam Inj. IV/i.m 5 mg/ml 

3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK

ANAFILAKSIS
1. Dexametason Inj 5 mg/ml 
2. Difenhidramin Inj IV / i. m 10 mg/ml 
3. Efinefrin (Adrendlin) Amp 1 ml 
Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub KelasTerapi, Nama Formulasi (Bentuk
Puskesmas
Terapi Generik Sediaan dan Kemasan
4. KlorfeniraminMaleat Tab 4 mg 
5. Loratadine Tab 10 mg 
6. Setirizine Tab 10 mg

Sirup 5mg/5ml
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN
UNTUK KERACUNAN
4.1. KHUSUS
1. Natrium Bikarbonas Tab 500 mg 

4.2. UMUM
- - -

5. ANTI EPILEPSI

5.1 ANTIKONVULSI
1. Diazepam Inji .m / i . V 5 mg/ml 
2. Diazepam Enema 5 mg/2,5 ml 
3. Diazepam Enema 10 mg/2,5 ml 
4. Diazepam tab Tab 2 mg 
5. Fenobarbital Tab 30 mg 
6. Karbamazepin Tab 200 mg 
6. ANTI INFEKSI

6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1. Albendazol Tab 200 mg 
2. Pirantel Pamoat Tab 125 mg
3. Pirantel Pamoat Tab 250 mg

6.2. ANTI BEKTERI

6.2.1. Beta Laktam
1. Amoxicilin Tab 500 mg 
Tab 250 mg 
Sir 125 mg /5 ml 
Sir 250 mg /5 ml
Drop 100 mg / ml 
2. Cefadroxil Sir 125 mg/5 ml 
Sir 250 mg/5ml 
3. Fenoksimetil Penisilin Tab 250 mg
Tab 500 mg
4. Benzatin benzil penisilin inj 1,2 juta IU/mL
(i.m.)
inj 2,4 juta IU/mL
(i.m.)

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas

 Kesehatan
Kelas Sub KelasTerapi, Nama Formulasi (Bentuk
Puskesmas
Terapi Generik Sediaan dan Kemasan
6.2.2. Antibakteri Lain

1. Kloramfenikol Kaps 250 mg

2. Tiamfenikol Kaps 500 mg 

Azitromicin Tab 500 mg
Ciprofloxacin Tab 500 mg 
Doxyciclin Tab 100 mg 

6.2.3. Sulfa – Trimetropin

1. Kotrimaxazole Sulfametoxazole 400 mg

(Dewasa) Trimetropin 80 mg
2. Tiap 5 ml suspensi Sulfametoksazole 200

mg

6.2.4. Makrolit
Eritromisin Sir 200 mg / 5 ml
Kaps 500 mg

6.2.5. Aminoglikosida
Gentamisin Krim 0,1 %, 5 gram 
Klindamisin kapsul Kaps. 150 mg
Klindamisin kapsul Kaps. 300 mg

6.2.6. Kuinolon
Siprofloxacin Tab 500 mg 

6.2.7. Metronidazole Tab 500 mg 

6.3. Antifungi
6.3.1 Antifungi, sistemik
1. Griseofulvin Tab 500 mg
2. Ketokonazole Tab 200 mg
3. Nistatin Tab salut 500.000 ui

6.4. Antifungi, Topikal

1. Antifungi Salap pot 30 gr 
2. Nistatin Tab vagina100.000 ui 
3. Mikonazole Krim 2 % 

Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub KelasTerapi, Nama Formulasi (Bentuk
Puskesmas
Terapi Generik Sediaan dan Kemasan
 6.6.1. Antigiardiasis
1. Metronidazole Tab 500 mg 
6.7. Anti virus
6.7.1. Anti herpes
1. Asiklovir Tab 400 mg 
Krim 5 % 

7.ANTIMIGREN
7.1. Seranganakut
1. Ergotamin Tab 100, 1 mg

8.DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI

8.1. Antinemi
1. Asamfolat Tab 1 mg
8.2. Koagulasi
1. Fitomenadion (Vit K) Inj. 10 mg/ml 
Tab 10 mg 
9. DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK
9.1. Anti Septik
Povida Iodida 300 ml 
9.2. Disinfektan
Etanol Cairan 70 %, 1.000 ml 

10.Gigi dan Mulut, Obat Saluran Akar, Aniseptik dan Bahan untuk Gigi
10.1. Eugenol Cairanbotol 10 ml 
2. CHKM Cairan 
11.Diuretika
Furosemida Tab 40 mg 

12.Hormon, Obat Endokrin lain dan Kontra septik

12.1. Antidibetes
Antidiabetes oral
1. Glibenklamida Tab 5 mg 
2. Metformin Tab 500 mg 

13.KORTIKOSTEROID
1. Deksametason Tab. 0,5 mg 
Inj. 5 mg/ml 
2. MetilPrednisolon Tab 4 mg 
3. Prednison Tab 5 mg

14.KARDIOVASKULER
14.1. Anti Angina
1. Isosorbitdinitrat Tab sublingual 5 mg
2. Lidocain Inj IV 100 mg 
Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub KelasTerapi, Nama Formulasi (Bentuk
Puskesmas
Terapi Generik Sediaan dan Kemasan

 3. Amlodipine Tab 10 mg 
Tab 5 mg 
14.2. Anitiaritmia
1. Digoksin Tab 0,25 mg 

14.3. Antihipertensi
1. Amlodipine Tab 10 mg 
2. Amlodipine Tab 5 mg 
3. Hidroklorotiazide Tab 25 mg 
4. Kaptopril Tab 25 mg 
Tab 12,5 mg 
6. Nifedipine Kaps 10 mg 
7. Dopamet Tab 250 mg
14.4. Anti Agregasi Platelet
1. Acetosal Tab 100 mg

14.5. Gagal Jantung

1. Digoksin Tab 40 mg 
2. Furosemida Tab 40 mg 
3. Kaptopril Tab 12,5 mg 
Tab 25 mg 

15.Syok, Obat Syok Kardiogenik

15.1. Sepsis
1. Efinefrin (adrenalin) Inj. 1 mg/ml 

15.2. Anti hiperlipedemia

1. Simvastatin Tab 10 mg 

Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Puskesmas
Terapi Generik Sediaan dan Kemasan
15.3. Antihemoroid
1. Antihemoroidtopikal Supp 
16.Antifungsi
1. Antifungsi DOEN Salep pot 30 gr 
2. Nistatin Tab vagina 100.000 ui 
3. Mikronazole Krim 2 % 
4. Ketokonazole Krim

17.Antiinflamasi, Antipuritik
1. Betametason Krim 0,1 % 
2. Hidrokortison Krim 2,5 % 
Krim 1%
18.Antiskabies
1. Salap 2 – 4 Salap pot 30 gr 
Lain-lain
Bedaksalisil Serb 2 %, 100 gr 

19.Larutan Elektrolit
19.1. Oral
1. Garam oralit Serb 100 ktg 
2. Nat. Bicarbonat Tab 500 mg 
3. Zinc Tab 20 mg 

20.Parenteral
201. Glukosa LarInfus 5 %

500 mg
2. Ringer Laktat Lar infuse 500 ml 
3. NaCL 0,9 % Lar infuse 500 ml 

21.Mata Obat
21.1. Antimikroba
1. Kloramfenikol Salap mata 1 % 

22.Oksitosik, Relaxan Uterus

22.1. Oksitosik
1. Metal Ergometrin Tab salut 0,125 mg 
Inj 0,200 mg/ml 
2. Oksitosin Inj 10 ui / ml 

23.Psikofarmaka
23.1. Antiansietas
Diazepam Tab. 2 mg 
Inj i. m 5 mg/ml 
23.2. Antidepresi
Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub KelasTerapi, Nama Formulasi (Bentuk
Puskesmas
Terapi Generik Sediaan dan Kemasan

Amitriptilin Tab salut 25 mg

23.3. Antisipkosis
Haloperidol Tab 0,5 mg
 Tab 1,5 mg
Tab 5 mg
Klorpromazin Tab 10 mg
24.Saluran Cerna
24.1. Antasida DOEN I Tab kunyah 
2. Suspensi Suspense 60 ml 
3. Omeprazole Kaps 20 mg 
4. Ranitidine Tab 150 mg 
Injeksi 25 mg/ml 

24.2. Antiemetik
1. Domperidon Tab 10 mg 
2. Klorpromazin Tab 25 mg
3. Metoclorpropamida Tab 10 mg 

25.Diare
25.1. Atapulgit Tab 600 mg 
2. GaramOralit 
3. Zinc Tab 20 mg 

26.Saluran Napas
26.1 Anti Asma
1. MetilPrednisolon Tab 8 mg
2. Aminofilin Tab 200 mg 
3. Dexametason 0,5 mg 
4. Efedrin Tab 25 mg
5. Salbutamol Tab 4 mg 

27.Antitusif
1. Codein

Ekspektoran
1. OBH Cairan 100 ml 
2. Gliserilguaiakolat Tab 100 mg 
3. Ambroxol Tab 30 mg 

28.Vitamin dan mineral

1. As. Askorbat Tab 50 mg 
2. Asam folat Tab 1 mg 
3. KalsiumLaktat Tab 500 mg 
Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub KelasTerapi, Nama Formulasi (Bentuk
Puskesmas
Terapi Generik Sediaan dan Kemasan

4. Piridoxin (B6) Tab 10 mg 
5. Sianokobalamin (B12) Tab 50 mg
6. Thiamin (B1) Tab 50 mg 
7. Vitamin B Kompleks 
8. Multivitamin Sir Sir Botol 
29.Alkes Habis Pakai
1. Masker 
2. Handscund Steril 
Nonsteril 
3. Cat Gut Chromic No 2/0 
Plain no 3/0 
4. Silk No 3/0 
No. 11 
5. Infuset Dewasa Dewasa 
Anak 
6. Kasa 10 cm 
40 yard x 80 cm
Streril 

7. Kapas 250 gr 
Alat suntik sekali pakai 1 ml

1ml
10 ml 
3 ml 
5 ml 
20 ml 
50 ml 
8. Canula Oksigen Anak
Dewasa
9. Foley Catheter No. 18
No. 20
10. IV.Catheter No. 18 
No.20 
No. 22
No. 24 
11. Jarum Hecting Kulit 
Otot 
12. Kaporit 
13. Lisol Mengandung kreosol 1000 ml

tersabun 50%
14. Oksigen (medis) 
15. Urine Bag 
16. Tissue Gulung 
Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub KelasTerapi, Nama Formulasi (Bentuk
Puskesmas
Terapi Generik Sediaan dan Kemasan
30. OBAT GIGI
1. Alloy amalgam preparat

untuk dental amalgam
2. Antiseptik obat/bahan
gigi, Kombinasi:

Dexamethason, Phenol,
Formaldehyd, Galicol
3. Bahan Gigi untuk

tumpuan sementara
4. Bahan obat gigi berupa 
sponge gelatin sekali pakai
 steril untuk hemostatika
5. Brush 
6. Den a cav 
7. Disinfektan cair : Chlor

hexidine 4 %
8. Developer 
9. Eugenol Cairan 
10. Etil Klorida cairan semprot 
11. Glass Ionomer 
12. Kalsium hidroksida 
13. Mata Boor diamond high

speed Fisure panjang
14. Mata Boor diamond high

speed Fisure pendek
15. Mata Boor diamond high

speed Fisure Inverted
16. Mata Boor diamond high

speed Fisure Round
17. Mata Boor rubber(poles)

low speed
18. Mummifying

pasta/lodofom pasta
19. Obat bahan gigi
Kombinasi : Butamben, 
Iodofom, Eugenol (Alvolgil)
20. Obat bahan gigi
Kombinasi: Dexametason

acetat+Thimol
(Cresophen))
21. Olie/Pelumas (Untuk

dental unit)
22. Rapid arsen 
23. Silver Amalgam servuk 65-

75 %
24. Stone Hijau 
25. Stone Putih 
26. Tambalanan Sementara;
Fletcher powder & 
Liquid/caviton
27. Temporary stopping

fletcher serbuk dan cair