SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ) ‘Penilaian Ini Untuk: Mengetahai Fungal Intelektual Lansia Nama klien by... Tangat ee Jens kelamin L® Vine 7S han 18/88: (62 emi sf ke Agama Wer, ‘Suku Got Darah. Tahun pediikan SD. SUTP SLT PT Alana pereese Fewevanan —: Aragyt ‘Shor ot ‘ ieee JJawaban TH TT | Tanagal Barapa ar ii? fiat —pTanseat— (Taha 4 2 . TIE Fira sag a? Tenn | | 2: Aenneeniemeny PATI Sterner Sabi rer fsb TBezapa reno elepoa ad? 4 | Dimann alamst and? Bubba (Tanyskan bia tidak emis telepon) Th | Baap a ade 7944 TIT | Repan aaah? | aE aaa 7 Z| Sapa preden Indone sarang lace TTR Sepa presi belay? iy TT Sapa naa Kec ada? Kuang Vaan Wane pemgunngasd | 1, q, 1) Bese | | 10 | dan setapangk bara, seria secara ‘enum? Tanda Kesalahan total ;Lampiran INDEKS KATZ Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidapan Schari-bari Nama hlien WY Tongesl gla Jenis helarnin LP mur 2) tahun TB/BB {em / kg ‘Agama Ltn Saku Gol Darah A. ‘Tahun pendxdihan sD STP... SLTA Pr Alamat Buti Seer ‘rein -) | Renan Glam a maka, Kontien,Fepndhh, Ke amar ks ean | dan mands Z| Kesavan dan Sea vs dp sca, Kea sty Ga Tans tench © Kesandinan Gls snus iis dp cana Ta oan Can | fans tambahan 5) Reda dala sea aia ip shana Ta mand ean dan satu fgsitambahan. P| Reirson TST awl Real, Ke kamar Leiden ste fangs tambahan 7 Remar alan ens avis dp shar esa man Baan, ‘ko Kamar kei, berpindah dan sta fungi tabhan G | Rec gatangan po Keenan nga esha Tain] Terzntang pada sok ya da angi, cap ak dapat Ghlasikashan scbagi, .D, Eau F.Praktek Prof! Nor Lampiran A. Mengidentifikasi Risiky Jatol (Intrinsik) ime up And Go Test” dengan langhahinsa cra yang serngdiganahan adalah “7 menemonstrasikon) sehagai Bertha: (Perhatkan video! Perea Peralatan: stopwatch, Kurt sediahan sebeah kursi dan tndat Pasien menggunakan alas Kaki yang bss digenahan, jar 3 meter pa aatal sebuah gans da tera dau pain Ke gas ane Det sera «eka say (pemerks) meagan “MULAT” mak psion sk «Berd dan tempt duh and «Balan ke gars nis yang so tnd iba gas nis bob + Bran Kool ke tempt dada at + Deduh ‘Watt dul st pmsiss mongucapkn “MULAT™ Da betes ke psn udu enbali Interprets: “+ Wakeu 217 dk: beisko tings “+ Webi 12 eth: betisko rend ‘AL Mengidemtifikasl Risike Jatuh (Ehstrinsik) Pensa mclaskan wawcara kepada ns sambil mcs fort i bawsh nt AMAR MANDI xo Fotamaan era OR cn ca Tarra eaep oT |v | a a Te T 7 TTika eds mengalamst Kesulitan berdin dt Kamar ‘mandi, apakah ‘elomenoaaian ks man? a [pa a a pa a ae TT Z5] Apakah Anda membersihkan/melap sabun yang tumpah di kamar mandi_untuk menghindani tergelincir © | Dapatkah Anda mengambil sabun di kamar mandi tanpa membungkuk atau memutar badan terlalu jauh? KAMAR TIDUR No _| Pertanyaan 7 | Apakah ada meja dekat tempat tidur Anda dengan lampu dan Jemari untuk menyimpan kacamata dan HP? 8 | Apakah kabel-kabel tertempel di dinding kamar? 9 | Apakah barang-barang di lantai yang berantakan? DAPUR NO_| Perianyaan Tidak 10 | Apakah kerpet atau tikarnya kuat menahan gerakan kaki berjalan diatas nya? Tl | Bisakah Anda mengambil sesuatu benda yang anda butuhkan anpa membungkuk atau berjalan terlalu jauh? 12 | Apakah tumpahan dibersihkan segera? 13 _| Apakah makanan disiapkan di meja dapur? LINGKUNGAN SEKITAR NO _| Pertanyaan Ya Tidak 14 __| Apakah penutup lantai aman dan kokoh? TS | Dapatkah Anda menyalakan lampu tanpa harus begjalan ke ruangan gelap? To | Apakah Anda memiliki bangku yang memiliki pembatas yang kokoh dalam kondisi baik? 17 | Apakah laniai aman dan tidak berantakan schingga sangat mudah untuk berjalan di rumah Anda? 18 | Dapatkah Anda menyalakan lampu atau kipas angin tanpa harus _besinsi? | 19 | Apakah ada pegangan tangan di kedua sisi tangga di rumah Anda? 30 | Apakah anak tangga Anda aman dan kuat untuk pegangan tangan?21 | Apakah ada Tampu di bagian atas dan bagian bawah tangga? Sumber: Minnesota Safety Council Pertanyaan Positif: Yar 1 Tidak= 0 Interprotasi: + Skor 1-7: berisiko tinggi * Skor8-14___ = berisiko sedang + Chor Bal) berisiko readah jrMINI- MENTAL STATE EXAM (MMSE) Menguji Aspel-Axpek Kogniti Dari Fungi Mental Pertany aan ‘Nia Maksim Prien ‘Orieatast = F “aan (Rtas (Tanga) (Tart) (Bul apa sara)? = = Sra Ka Cag Pagan (wav ay (hos) (ramab sabi) (Tart) Regisrast Nama Famjek aoa nt menatakan massing mas . ‘Kemuaian tanyakan Mien etiga objck sctelah ands telah mona ee oun unt ep java yang bene Kovutian long! sunpai ia mecplajai ktigana,Jumlakan pert dct Baia SYS Fos Baan TROT TETAS Tir utah engulang Leta ObK datas (Bera 1 poin untuk * 3 ptt ar a eae ; rarer ap Ta TR TTT ‘Niaiai Total — Keenngn Samana 3 ji pen na 2 hdr 2 aig eg ‘kerusshan kognitif yang memeriukan penyelidikan lanjut 24)INVENTARIS DEPRESI BECK ‘Untuk Mengetahui tingkat Deprest Lansia Dari Beck & Deck (1972) Nama klien| Lad Tangeal ulgru Jenis kelamin L/P) Umar 7S tahun TR/BB:(@am/ 7 kg Agama er. suku Got. Darah: “Tahun pendidihan sD. SLIPS. SLTA. Pr Alamat pushes Uraian Kesedihan [Sav ct Shak hase inane sap a dap menghadepaya Saya galau | secih pany { waktu dan soya dak dapat Keluar dannya T Soya merase sedih atau galau Pesimisme ‘Shor AL 3 2 T ©)_[Seendat merase soon B 3 [ Sa meas Fabio mas depan ade sta dan sauna tk depot membaik 2 | Siya merase udak mempunyal epo-opa untuk memandang kedepan T__| Saya merase bork hati mengenai maa depan ‘Saya tidak begitu pesimis atau keel hati tentang masa depan Rasa Kegagalan ‘Saya merase benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/isiri) Bila melihat Kelodupan Kebelakang, semua yang dapat saya lat hanya kegagalan. ‘Saye merase telah gagal melebihi orang pada umumnya ‘Saya dak merasa gapal Ketidak Puacan Saya dak poss dengan segalanya ‘Sava tidak lagi mendapatkan Kepuasan dan apaput Sava tidak menyukai cara yang saya gunakan Saya tidak merase tidak pos Rasa Bersalah ‘Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga BEBE Saya merasa sangat bersalah,|__| Saya merase burukitak herharga scbaga: bagian dari waktu yang bask (0) _[ Seva tidak merasa kecewa dengan din sendin |__F Tidak Menyukai Diri Sendiri 3__[ Siyabenci din aya sendin 2_| Saya muah dengan din saya sendin 1 _| Siyatdak wika dengan din aya sendin [BD [ye eh nse heova deg di a . Membahayakan Diri sendiri ‘Siva akan mambanuh din ava snd ‘ya mempunvai Kesempatan 3 2 _| Saya mempunyar ncane past tentang tuyuan bunuh din 1 _| Say merasa leh bank mat So idk mempumyar paras pik mengena metbahay akan din sendin, ‘Menarik Diri dari Soxial ‘Sava tela Ketangan semua minat saya pada orang lan dan ak perdult pada mereka sermuam ‘Saya ich Lehaeigan sore Final aya pada orang Tam dan mempunyay sedikt peraswan pada mereka ‘Soya harang herninat pada orang lan dan pach sebelamayal [Seva tak dopa nent Kaptan saa a ‘Saye mempuayai baayak kesultan dalam membuat keputusan Sava berussha mengambi Leputusan )_[ Save membaat keputusan yan gbaik Perubahan Gambaran Diri ‘Sava merasa abiwa saya jelek atau tampak meni ikan, ‘Save merase Dahhwa ada penibshan-peruhahan yang pemnanen dalam penampian saya daa iar ‘memnbuat Sava tarnpak tus ata tak menanik ‘Sava Khawatir behwa sava tampa ta ata tak menarie ‘Sava tidak merasababwa saya tampak lebih buruk dani pada sebelumnya Kernan Kerja Soya ak melahihan pelejaan sana eka Say ch mendoong din ava sc dengan Kew tak mlakakan Seoul Saya eeu upey andahan ent mua melakikan as Sova dapat belay ie dra scbaikshelunaya ‘Keletihan — ‘Saya sangat lah untuk melakukan sesuaty@ merasa lelah untuk melakukan sesuata ‘Saya merasa Ielah dan yang besaaya, Saya tidak merasa lebih lelah dar biasanva Anorekisa ‘Saya tidak lagi mempunyal nafs mekan samba sekel Napsu makan saya sangat memburuk sekarang [Naps makan saya tidak sebeik sebelumnya ‘Napsu makan saya tidak baruk dani biasanya Peniaian Depres td ada atau minimal 2 327_[Deprsinngan 8-15 | Depres sedang 16+ | Depress ber Dari Beck AT, Beck RW screening depressed patients in, ly practice (1972)[APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA Suatu Alat Skrining Singkat Vang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi ‘Sosial Lansia Nama kien Bt Langea Jeni kelarain L/B) Vow %9. tahun TB/ BB; FE. om / To kg Agena ler, suk Gol. Dash ‘Tahun pendidikan sD SLTP =. SLTA aa Alam duthng, Ne Traian Fang | Shor 1 | Sia nas ahsa srs pt Konkel ple nlga Comantemnane | | vot membants pads waktu sesuatu menyusahkan saya mon 2 >) Sev puss Jenga care Keluarga Geman teman) saya meniicarakan * | sesuatu dengan seya den mengungkapkan masalsh dengan sava, Panaecshie |. ‘Saya pas aoa Kchuwga (Geman tama) saya meneame dan 3 ‘menduking keimgman saya untuk melakukan aktivias stau arah baru ‘Gromh: | “Sys pas dengan cara Keluarga (man toma) saya mengekapreakan 4 | afck dan terespons tethadap emosi-emosi saya, seperti marah, cdi | Affection ‘atau mencintat ei ‘Saya ps dengan cars tema ioman saya dan Saya ay ean Wal > | persama-sama Resolve | Penilaian [o- Pestanyaan-pertany aan yang dijawab, 1. Sela: shor 2 2 Kadang:adang skor 1 3. Hampir tidak pera: skor 0 aAPGAR KELUARGA DENGAN LANSIA ‘Suatu Alat Skrining Singkat Vang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansi ‘Nama Klien hy Hangea Fp HA Jens kelamin LQ) Umur 4} tsmin TB / RB. We ons ke Agama Lee. Suku Got. Darah: # ‘Tahun pendiikan $D ooo SLIP SLTA oon PT Alamat quilm b No Wraian Fungal | Skor Sava puss babswa saya dapat Rernbals pad Retuarga ceman-Feman) 369 | Agaeyion 7 ruk membantu pads wakru sesuatu menyusabkan saya t 1 Saya puns dengan cars Keluarga (leman-teman) saya membicarakan Pi ip 2 | Couatu dengan say a dan mengungkaphan masalsh dengan saya. sR! | op Tava puss babes Teluarpa (leman-ieman) saya mencrime dan au. || 3 | endukung einginan save untuk melakukan aktiitas atau arab bara ™ Saya pus Geagan cara Keluarga (eman-teman) saya mengekspreskan «4 | ok dan berespons terhadap emosi-emosi saya, sepertimarah, edi | Affection |) atau meneinta Saya pas ea cara Toa Teran pada spa mewvedean wa Tessie | 5 | bersame-sama [ee Penilaian ertanysan-pertany san yang dijawab; 1. Selalu : kor 2 2. Kadang-kadang : skor | 3, Hampir tidak pernah :skor 0INDEKS BARTHELL No Aintas Kenampuan ase 1) Transfer (adr dnd) ‘aniin & Dibuntu satu crane 3 Dibantu dua orang, é “Tadak amp [2 Bena Mandin Oo \ | Dabantu satu orang 2 Diantu dua crang | | Tidak mampu [3 Paani pee Redan [Mandi g Wer melepaskan’menggunakan | Perty parolongan orang tam i |__| octane) Tidak mampu [A] Membersiikan dint (ap maka, sist | Mandi o | | rambut dan sikat gigs) | Tadak mampu 0 3] Mengontrol BAB Tontinen teat @ | Xadang-kadang inkontinen 1 [nkontinen 9 | Mengontrol BAK ~ | Mandir’ ® Kadong-kadang inkoatingen 1 Inkonungen/kateter © Mandin T Tidak mampa 0 Mandir By Schogian dibanta i | Tidak mampu | Makan Mandi e Perl periclongan orang lain 1 | Tidak mampu 0 TO] Naik coran tangas Mandin 2 Perly pertolongan orang tain oO Tidek mampo 0 Keterangan skor maksimum Pengskoran menuratIndeks Berthel dalan Setia Budi, (1999) membagiahtivites schari- har ‘eslalam tiga katogor yatta 1, Mandi Skor 20 2. Kurang Mandiri kor 9-19 3. Tidak Mandiri skor 0-8