DINAS KESEHATAN BONE BOLANGO

PUSKESMAS KABILA BONE

Jln. Trans Sulawesi Desa botutonuo Kec. Kabila Bone

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440 /PKM KBL-BN/ XI / /2018
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Muliati Gaib
: Kepala Puskesmas Kabila Bone
-
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan :

3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur / II C

Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Pemilik RTK
c. Gaji Pokok c.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan d.
dinas

Sebagai Peserta Pada Pertemuan Evaluasi Rumah Tunggu

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kelahiran

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kabila Bone

Gedung Executive Meeting Room (EMR), Kec. Kabila

b. Tempat tujuan b.
Kabupaten Bone Bolango

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat b. November 2018

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c. November 2018

8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Kabila Bone
Pada Tanggal : November 2018

Kepala Puskesmas Kabila Bone

Herlina R. Pakaja. S.ST

Nip : 19710923 199203 2 011
 I. Berangkat dari : PKM Kabila Bone
(Tempat Kedudukan)
Ke :Gedung Executive Meeting Room (EMR)
Pada tanggal : November 2018
Kepala Puskesmas Kabila Bone
Kabupaten Bone Bolango

Herlina R. Pakaja. S.ST

Nip : 19710923 199203 2 011
II Tiba di :Gedung Executive Meeting Room (EMR) Berangkat dari :Gedung Executive Meeting Room (EMR)

Pada Tanggal : November 2018 Ke : Puskesmas Kabila Bone

Pada tanggal : November 2018

................................................. .........................................

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

V Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

VI Tiba di : Puskesmas Kabila Bone Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : November 2018 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang
Kepala Puskesmas Kabila Bone

Herlina R. Pakaja. S.ST

Nip : 19710923 199203 2 011

Catatan Lain :

Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.