PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

KECAMATAN PRAJURIT KULON

KEPALA DESA SURODINAWAN
Jl. Surodinawan No. 171 Mergelo, Surodinawan, Kec. Prajurit Kulon Kota Mojokerto

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 471/564 /438.7.13.06/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUYUK MUNAWAROH. SE

Jabatan : Kepala Desa Surodinawan

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Pemilik : WILLIANTO HUSADA

Tempat/tanggal lahir : Semarang, 23-10-1963
NIK : Laki – Laki
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Taman Surya Blok V/7 Rt. 04 Rw. 05

Benar – benar saat ini mempunyai usaha yang berdomisili diwilayah kami sebagai berikut :

Nama Usaha : PT. INDOMOBIL PRIMA ENERGI

Jenis Usaha : Toko Perdagangan Spare Part Motor dan Eceran Bahan Bakar
Kendaraan Bermotor
Alamat : Surodinawan Rt. 07 Rw. 02 Kec. Prajurit Kulon Kota Mojokerto

Surat Keterangan Domisili Usaha ini diminta yang bersangkutan untuk Kelengkapan
Administrasi .

Demikian Surat Keterangan Domisili Usaha ini kami buat dengan sebenar – benarnya
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT PRAJURIT KULON An. LURAH SURODINAWAN

Sekretaris

MOCH HEKAMARTA FANANI, S. STP., M. Si JUYUK MUNAWAROH. SE

Pembina Penata Tk. I
NIP. 19830313 200112 1 005 NIP. 19651118 198710 2 001