SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TANAH ADAT

Dasar: 1. Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2008 jo. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun
2010 tentang Kelembagaan Adat Dayak di Kalimantan Tengah.
2. Peraturan Gubernur Nomor 13 Tahun 2009 jo. Peraturan Gubernur Nomor 4
Tahun 2012 tentang Tanah Adat dan Hak-Hak Adat di Atas Tanah di Kalimantan
Tengah.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARDIANSYAH
Tempat/Tgl lahir : Tanjung Rangas, 31 Desember 1978
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat KTP : Jalan Otto Agung Kelurahan Kuala Pembuang II
Kecamatan Seruyan Hilir Kabupaten Seruyan

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya mempunyai sebidang

Tanah Adat dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak Tanah :
a. Pada Jalan/ Sungai
b. RT/RW/Desa/Kelurahan
c. Kedamangan
d. Kecamatan/Kab/Kota
: Jalan Negara Natai Silip Kelua
: Tanjung Rangas
: Seruyan Hilir dan Seruyan Hilir Timur
: Kec. Seruyan Hilir Kabupaten Seruyan

2. Ukuran Tanah :
a. Panjang : ± 1000 Meter
b. Lebar : ± 100 Meter
c. Luas : ± 10 Ha (Peta Kasar terlampir)
3. Batas-Batas :
a. Utara : Tanah Negara
b. Timur : A. Mulyadi rahman
c. Selatan : Badran
d. Barat : Tanah Negara
4. Penggunaan Tanah :
a. Pertanian/Perumahan : Pertanian/Perkebunan
b. Hutan / Perkebunan : Hutan
c. Jenis Tanah Adat : Milik Bersama / Milik Perorangan *)
5. Riwayat Tanah Adat : Tanah Garapan Sendiri

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila pernyataan ini tidak
benar, maka saya sanggup menerima sanksi Hukum Adat Dayak setempat bahkan sanggup
dituntut berdasarkan peraturan perundang- undangan Negara Republik Indonesia.
Kuala Pembuang, 4 Agustus 2014

Yang membuat pernyataan,

ARDIANSYAH

Yang berbatasan/saksi :
1) A. MULYADI RAHMAN 1. .......................
2) BADRAN 2. ...................

Mengetahui :
Kepala Desa Tanjung Rangas Ketua RT 09

RUDIANSYAH NASRUN

An. Ketua Kerapatan Mantir Perdamaian Adat

Desa Tanjung Rangas

MUHRI SUKUR
*) Coret yang tidak perlu
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN TANAH ADAT
Nomor : /BAP/SH-SHT/VIII/2014

Dasar : 1. Perda No. 16 Tahun 2008 jo. Perda No. 1 Tahun 2010 Tentang Kelembagaan
Adat Dayak di Kalimantan Tengah
2. Pergub No. 13 Tahun 2009 jo. Pergub No. 4 Tahun 2012 Tentang Tanah
Adat dan Hak-Hak Adat di Atas Tanah di Kalimantan Tengah.

Pada hari ini selasa tanggal dua puluh enam bulan agustus tahun dua ribu empat
belas, telah dilaksanakan pemeriksaan /peninjauan lapangan atas Tanah Adat bersama
para saksi, dengan hasil sebagai berikut :
1. Letak Tanah :
a. Pada Jalan/sungai : Jalan Negara Natai Silip Sungai Kelua
b. RT/RW/Desa/Kelurahan : 006/000 Desa Tanjung Rangas
c. Kedamangan : Seruyan Hilir dan Seruyan Hilir Timur
d. Kecamatan/Kab/Kota : Kec. Seruyan Hilir Kabupaten Seruyan
2. Ukuran Tanah :
a. Panjang : ± 1000 Meter
b. Lebar : ± 10 Meter
c. Luas ± 10 Ha (Peta Kasar Terlampir)
3. Batas-Batas :
a. Utara : Tanah Negara
b. Timur : A. Mulyadi Rahman
c. Selatan : Badran
d. Barat : Tanah Negara
4. Penggunaan Tanah :
a. Pertanian/Perumahan : Pertanian
b. Hutan/Perkebunan : Perkebunan
c. Jenis Tanah Adat : Milik Perorangan/ Milik Bersama *)
5. Pemilik Tanah Adat :
Nama : Ardiansyah
Tempat/Tgl lahir/ Umur : Tanjung Rangas, 31 Desember 1978
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat sesuai KTP : Jalan Otto Agung Kelurahan Kuala Pembuang II
Desa Tanjung Rangas Kec. Seruyan Hilir
Surat Pernyataan : Tertanggal, 4 Agustus 2014

Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksan Tanah Adat ini kami buat dengan sebenarnya,
untuk keperluan pembuatan Surat Keterangan Tanah Adat.
Yang berbatasan/ saksi : Kerapatan Mantir Perdamaian Adat,
1. A. Mulyadi Rahman ( …………… ) 1. Muhri Sukur (..................)
2. Badran ( …………… )

MENGETAHUI :
Kepala Desa Tanjung Rangas Ketua RT 06

RUDIANSYAH NASRUN

Damang Kepala Adat

Kecamatan Seruyan Hilir dan Seruyan Hilir Timur

H. A. MULYADI RAHMAN
 DAMANG KEPALA ADAT
KECAMATAN SERUYAN HILIR dan SERUYAN HILIR TIMUR
KABUPATEN SERUYAN KALIMANTAN TENGAH

SURAT KETERANGAN TANAH ADAT

(SKT-ADAT)
Nomor : /DKA/SH-SHT/IX/2014
Dasar : 1. Perda No. 16 Tahun 2008 jo. Perda No. 1 Tahun 2010 Tentang Kelembagaan Adat
Dayak di Kalimantan Tengah
2. Pergub No. 13 Tahun 2009 jo. Pergub No. 4 Tahun 2012 Tentang Tanah Adat dan
Hak-Hak Adat di Atas Tanah di Kalimantan Tengah.

Damang Kepala Adat Kecamatan Seruyan Hilir dan Seruyan Hilir Timur Kabupaten
Seruyan Provinsi Kalimantan Tengah, dengan ini memberikan keterangan tentang
kepemilikan hak atas Tanah Adat sbb :

1. Pemilik Tanah Adat :

a. Nama : ARDIANSYAH
b. Tempat/Tgl lahir/ : Tanjung Rangas, 31 Desember 1978
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Pekerjaan : Swasta
e. Alamat sesuai KTP : Jalan Otto Agung Kelurahan Kuala Pembuang II
Desa Tanjung Rangas Kec. Seruyan Hilir
2. Letak Tanah :
a. Pada Jalan/sungai : Jalan Negara Narai Silip Sungai Kelua
b. RT/RW/Desa/Kelurahan : 006/000 Desa Tanjung Rangas
c. Kedamangan : Seruyan Hilir dan Seruyan Hilir Timur
d. Kecamatan/Kab/Kota : Kec. Seruyan Hilir Kabupaten Seruyan
3. Ukuran Tanah :
a. Panjang : ± 1000 Meter
b. Lebar : ± 100 Meter
c. Luas : ± 10 Ha (Peta kasar Terlampir)
4. Batas-Batas :
a. Utara : Tanah Negara
b. Timur : A. Mulyadi Rahman
c. Selatan : Badran
d. Barat : Tanah Negara
5. Penggunaan Tanah :
a. Pertanian/Perumahan : Pertanian
b. Hutan/Perkebunan : Perkebunan
c. Jenis Tanah Adat : Milik Perorangan/Milik Bersama *)
6. Riwayat Tanah Adat : Tanah Garapan
a. Surat Pernyataan : Tertanggal, 4 Agustus 2014
Memiliki Tanah Adat
b. Berita Acara Pemeriksaan : No /BAP/SH-SHT/VIII/2014
Tanah Adat
Demikian Surat keterangan Tanah Adat ini dibuat dengan sebenarnya sebagai bukti
kepemilikan dan pengakuan hak menurut Hukum Adat Dayak setempat.
Kuala Pembuang, 15 September 2014
Damang Kepala Adat
Kecamatan Seruyan Hilir dan Seruyan Hilir Timur

H. A.MULYADI RAHMAN
*) Coret yang tidak perlu
 Lampiran I. : SURAT KETERANGAN TANAH ADAT

SKETSA / GAMBAR TANAH

Nama Pemilik : ARDIANSYAH
Letak Tanah : Jalan Negara Natai Silip Sungai Kelua
Desa Tanjung Rangas Kecamatan Seruyan Hilir
Luas : 100.000 M2 ( 10 Ha )

U
Tanah Negara
1000 Meter

Tanah Negara A MULYADI RAHMAN

100 Meter 100 Meter

Badran
1000 Meter

Kuala Pembuang, 15 September 2014

Pemilik,

ARDIANSYAH

Yang berbatasan / Saksi

1. A. Mulyadi Rahman ( .................. )
2. Badran ( .................. )

MENGETAHUI :
Kepala Desa Tanjung Rangas Ketua RT 06
Kecamatan Seruyan Hilir,

RUDIANSYAH NASRUN

An. Kerapatan Mantir Perdamaian Adat Damang Kepala Adat

Kecamatan Seruyan Hilir dan Kecamatan
Seruyan Hilir Timur

MUHRI SUKUR H. A. MULYADI RAHMAN