FORMS & CHECKLIST No.

AIR-OPS-FM-HSE-050
Tgl Penerbitan : 01 Juni 2017
COMMISSIONING A2B Tgl Persetujuan : 01 Juni 2017
No. Revisi : 00
Divisi : OPERATION SUPPORT Halaman : 1 dari 1
Departemen : HEALTH SAFETY AND ENVIRONMENT (HSE)

Haul Truck, Excavator, Bulldozer, Motor Grader, Compactor

Tipe/Nomor Unit Owner
Perusahaan/Dept Hour Meter Unit
End User Tanggal

Kondisi
No Item Pemeriksaan Keterangan
Baik Kurang
A Visibility
Flashing/Strobe light warna orange (untuk Grader dan Compactor warna
1
biru)
2 Nomer unit dapat terlihat jelas pada jarak +/- 50 meter.
B Dalam Kabin
1 Radio Komunikasi
2 Kondisi tempat duduk
3 Seat belt
4 APAR
5 ROP’s (Roll Over Protection’s) & FOP’s (Fall Over Protection’s)
6 Parking Brake
7 Service Brake
8 Emergency Brake
9 Retarder
10 Fungsi electrical gauge
11 Klakson
12 Pelindung wire mesh terpasang pada canopy (dozer land clearing)
13 Kondisi kabin dan body
C Pencahayaan dan lainnya
1 Semua lampu-lampu
2 Alarm mundur/movement alarm
3 Steering
4 Ban / Track
5 Tow point / penderek
6 Tangga pijakan untuk naik
7 Ground level engine shutdown (idle time)
8 Handrail
9 Spion
10 Tilt blade
11 LOTO & Isolation battery
12 Traffic Cone
13 Sistem Kelistrikan
14 AC
15 Fire Suppression
16 Emergency STOP
Catatan Tambahan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...............................
RINCIAN DARI INSPEKTUR PELAKSANA
Deklarasi Ya Tidak Komentar
Tim telah menginspeksi kendaraan ini dan Aman untuk digunakan di site
Nama Lengkap Jabatan Departemen Tanda Tangan
1. 1. 2.
2.
3. 3. 4.
4.

PERSETUJUAN
Nama Lengkap
Jabatan Departemen
Saya memberikan wewenang kendaraan ini untuk digunakan di site
Tanggal Tanda Tangan

BETTER is not enough, BEST is our GOAL