PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRASARI RENGAT
JL Lintas Timur - Sumatra Rengat Telp. (0769) 341061,341066 Fax. (0769) 341061
E-mail: indrasarirsud@gmail.com
RENGAT
Kode Pos 29351
L LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari ae. bers b sym. DiterimaTet : ZO - é-R|
No Surat No. Agenda:
Tel Surat Sifat ee? 4
2D -6- TAL |[D Samscorn [Severn [] Rahasia
Pesial HOR ICR thucan fa pint. (Pur
Medlig f
Diteruskan Kepada Sdr Diteruskan Kepada Sdr
lee 7 Brn te lone he
; w&
%
% watt, ir. M. Sgbyi_ \
NIP. 19660601 199603 1 001
Dipindai dengan CamScanner/ A PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RUMAH SAKIT UMUM INDRASARI RENGAT
nts Tir Sut aga e408 408 Fe (7 at
Email: indrasorisud@gmail.com
RENGAT
Kode Pos 29351
Rengat, 20 Junit 2022
Kepada Yth.
Direktur RSUD Indrasari Rengat
di
‘Tempat,
FORMULIR USULAN PERMINTAAN ALAT MEDIS
Berkut ini kami sampaikan permintaan alat kesehatan yang dibutuhkan untuk Unit Rawat
Jalan Mata (Poli Mata)
Tama At alien Kabitahan Ast
wo| Rama Ait] sumian| Satan | _ Spesitias a Kebutuan AAT gt
E ot dan US| Unk perartesan | A
mmegpatane” | Sepmenposerertla | bem
@ |asense | | i | Benen iraajkaterdopat | ada
} | Seanus (eherhan media dan
ated power rsa
fen lar
ilanp drgan | Ui boing on
tronias skanyak | parereaansogmen
2, | stamp 1 | unt | tengo” | Snotrbotmeta
dengan Sere
stanaan GoTV
‘anoneteran | UR barangs! | Ait
4g, |Tenometernon | 5 | yp | Kontak diengkani | pemerksaan tekanan | belum
font donguvautocs | Goamaiasocaracon | ata
fecnrenert "| toni
Saporangit sot | Alt boringar ura Alt
feoeun |pamemeariretais | eden
4, [Teatiors teat! | une |pemertasan | Soca sujet mek
(ela ef
e@ ‘secara subjeltif
‘Funduskupi direk | Alatiniberguna untuk | Alat
5. | Funduskopi 1 Unit | dengan portable | pemeriksaan segmen | sudah
fied charger osterior/ retina | rusak
Sopoargiaat —| Kes gucona aut [At
imerttacuk tity daniaak | en
_ |{erepeuicoaca’ | sender cup serng _| “aa
8. | NOVAG Laser iu Unit | kasus Glaukoma —_| dumpal sehingga alat ini
siaupunvanis | peru dsedatan
katarak sekunder
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami ibubapak dapat
mengabulkannya. Atas perhatiannya kamjgicapkan terima kasih.
‘Mengetahui,
Kepala Bidang Pelayad
ivana 8} dr, Haris Budi I
NIP. 19750723 200801 2 007 NIP.19850809 207/02 1 002
Dipindai dengan CamScanner‘(GASET OVA PN) A880, |
poo990'Irs | o00'990"61 | OOD'VDNzzs | xdamy Jase] onadesou.| [PD1Payy W SeKordo, wasvT fa
it 2 prOz6OZOO-INV-LETOOOS IF MPO “ON | a
680°60S as e woud snpuny snidsuq | VaaIWVD
200°680'60S | 000'680'61 | OOO'00O;F |S | cresrocoo-sua-crcooOSIaF | ¥MPOIG “ON | SMGNAa | ?
‘0005
roo'eesz9z | o00'898's | oop o0e8sz | Kuew | I5N-sPMOUD] FEED YON yoIsuapoY | WALIINONOL | ¢ /
b FO9F6S100-INV-SEZOOOS IF 2POAd ON
(aworg tne TeIYES 405 OSA) PUGET osn |
aoorsez tee | oo0'siz8 | oo0'0009z¢ =| vsn suid ues V IM mjd UES eg owomy |. TSN Oe | Fr
\ 4 L9¥S68100-INV-900701 |
soreeesee | ooo'ees'rt | ooorv001ee =| xn aWwy7 ins | y
+
— roo" ede, “ zi
woscztr — | 000"9Lz | sp00'000'1F T | cocgesioo-INv-SreoO0siay aynposd “ony | SNVMA TVRLL| zw
5 5 7 tae VOSEN- PSST PUL HUT [ym Tas |
ee ee eee. T | cezssstoc-nv-sreoo0sisr amp ‘on | “SWAT IVR
as ADOTOWTVHLHdO ela
dy = aa rsy a a |
oD ee, Ssdunysog y yAposg EMER, anpora sup | ON
eaueH (EOL, “801380 vase, wavdon
wolfe c- MPN a sop Brey 4 paday
@ &
teoe yal o¢ PH,
Dipindai dengan CamScannerc
USULAN MATA
NAMA PRODUKDAN _|NEGARA] HARGA TOTAL
DESKRIPSL asaL | tayanc | ONGKIR | narca
[No. Produk: 4815000345-AKI- | Japan ‘6.000.000 | ~ 1.048.000 | 7.048.000
1001896292 Inami Trial Lens Set-
|No. Produk: 4815000345-AKI- |“ Japan | 41,000,000 | 276.000] 41276000
1001896265 Inami Universal Trial
io. Produk: 4812199025-AKI- |~ UK | 371,000,000 | 14,839,000] 385,839,000
1001895663 Keeler LED Slit
[Lamp DSL-40H Digital No.
[Accutome B-Scan Plus with A USA | 326,000,000 | 8.275.000 | 334.275,000
[Scan Plus Connect (USG for
$ |TONOMETER No. Produk: 4815000235-AKI- | Germany | 258.000.000| 9.868.000 | 267.868,000
1001894604 Rodenstock Non
|Contact Tonometer - NCT 2000
6 |FUNDUS CAMERANo, Produk : 4815000243-FKS- | Italy | 490.000.000 | 19,089,000] _ 509,089,000
J003045475 DRSplus Device (Nd
IYAG Laser)Fundus Camera
7 |CASER INo. Produk: 4815000237-AKI- | Europe | 522,000,000 191066.000 | _ 541.066.000
1002092044 Optoyag M Medical
@, TOTAL, 2.086.461.000
Dipindai dengan CamScanner