PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRASARI RENGAT JL Lintas Timur - Sumatra Rengat Telp. (0769) 341061,341066 Fax. (0769) 341061 E-mail: indrasarirsud@gmail.com RENGAT Kode Pos 29351 L LEMBAR DISPOSISI Surat Dari ae. bers b sym. DiterimaTet : ZO - é-R| No Surat No. Agenda: Tel Surat Sifat ee? 4 2D -6- TAL |[D Samscorn [Severn [] Rahasia Pesial HOR ICR thucan fa pint. (Pur Medlig f Diteruskan Kepada Sdr Diteruskan Kepada Sdr lee 7 Brn te lone he ; w& % % watt, ir. M. Sgbyi_ \ NIP. 19660601 199603 1 001 Dipindai dengan CamScanner/ A PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU RUMAH SAKIT UMUM INDRASARI RENGAT nts Tir Sut aga e408 408 Fe (7 at Email: indrasorisud@gmail.com RENGAT Kode Pos 29351 Rengat, 20 Junit 2022 Kepada Yth. Direktur RSUD Indrasari Rengat di ‘Tempat, FORMULIR USULAN PERMINTAAN ALAT MEDIS Berkut ini kami sampaikan permintaan alat kesehatan yang dibutuhkan untuk Unit Rawat Jalan Mata (Poli Mata) Tama At alien Kabitahan Ast wo| Rama Ait] sumian| Satan | _ Spesitias a Kebutuan AAT gt E ot dan US| Unk perartesan | A mmegpatane” | Sepmenposerertla | bem @ |asense | | i | Benen iraajkaterdopat | ada } | Seanus (eherhan media dan ated power rsa fen lar ilanp drgan | Ui boing on tronias skanyak | parereaansogmen 2, | stamp 1 | unt | tengo” | Snotrbotmeta dengan Sere stanaan GoTV ‘anoneteran | UR barangs! | Ait 4g, |Tenometernon | 5 | yp | Kontak diengkani | pemerksaan tekanan | belum font donguvautocs | Goamaiasocaracon | ata fecnrenert "| toni Saporangit sot | Alt boringar ura Alt feoeun |pamemeariretais | eden 4, [Teatiors teat! | une |pemertasan | Soca sujet mek (ela ef e@ ‘secara subjeltif ‘Funduskupi direk | Alatiniberguna untuk | Alat 5. | Funduskopi 1 Unit | dengan portable | pemeriksaan segmen | sudah fied charger osterior/ retina | rusak Sopoargiaat —| Kes gucona aut [At imerttacuk tity daniaak | en _ |{erepeuicoaca’ | sender cup serng _| “aa 8. | NOVAG Laser iu Unit | kasus Glaukoma —_| dumpal sehingga alat ini siaupunvanis | peru dsedatan katarak sekunder Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami ibubapak dapat mengabulkannya. Atas perhatiannya kamjgicapkan terima kasih. ‘Mengetahui, Kepala Bidang Pelayad ivana 8} dr, Haris Budi I NIP. 19750723 200801 2 007 NIP.19850809 207/02 1 002 Dipindai dengan CamScanner‘(GASET OVA PN) A880, | poo990'Irs | o00'990"61 | OOD'VDNzzs | xdamy Jase] onadesou.| [PD1Payy W SeKordo, wasvT fa it 2 prOz6OZOO-INV-LETOOOS IF MPO “ON | a 680°60S as e woud snpuny snidsuq | VaaIWVD 200°680'60S | 000'680'61 | OOO'00O;F |S | cresrocoo-sua-crcooOSIaF | ¥MPOIG “ON | SMGNAa | ? ‘0005 roo'eesz9z | o00'898's | oop o0e8sz | Kuew | I5N-sPMOUD] FEED YON yoIsuapoY | WALIINONOL | ¢ / b FO9F6S100-INV-SEZOOOS IF 2POAd ON (aworg tne TeIYES 405 OSA) PUGET osn | aoorsez tee | oo0'siz8 | oo0'0009z¢ =| vsn suid ues V IM mjd UES eg owomy |. TSN Oe | Fr \ 4 L9¥S68100-INV-900701 | soreeesee | ooo'ees'rt | ooorv001ee =| xn aWwy7 ins | y + — roo" ede, “ zi woscztr — | 000"9Lz | sp00'000'1F T | cocgesioo-INv-SreoO0siay aynposd “ony | SNVMA TVRLL| zw 5 5 7 tae VOSEN- PSST PUL HUT [ym Tas | ee ee eee. T | cezssstoc-nv-sreoo0sisr amp ‘on | “SWAT IVR as ADOTOWTVHLHdO ela dy = aa rsy a a | oD ee, Ssdunysog y yAposg EMER, anpora sup | ON eaueH (EOL, “801380 vase, wavdon wolfe c- MPN a sop Brey 4 paday @ & teoe yal o¢ PH, Dipindai dengan CamScannerc USULAN MATA NAMA PRODUKDAN _|NEGARA] HARGA TOTAL DESKRIPSL asaL | tayanc | ONGKIR | narca [No. Produk: 4815000345-AKI- | Japan ‘6.000.000 | ~ 1.048.000 | 7.048.000 1001896292 Inami Trial Lens Set- |No. Produk: 4815000345-AKI- |“ Japan | 41,000,000 | 276.000] 41276000 1001896265 Inami Universal Trial io. Produk: 4812199025-AKI- |~ UK | 371,000,000 | 14,839,000] 385,839,000 1001895663 Keeler LED Slit [Lamp DSL-40H Digital No. [Accutome B-Scan Plus with A USA | 326,000,000 | 8.275.000 | 334.275,000 [Scan Plus Connect (USG for $ |TONOMETER No. Produk: 4815000235-AKI- | Germany | 258.000.000| 9.868.000 | 267.868,000 1001894604 Rodenstock Non |Contact Tonometer - NCT 2000 6 |FUNDUS CAMERANo, Produk : 4815000243-FKS- | Italy | 490.000.000 | 19,089,000] _ 509,089,000 J003045475 DRSplus Device (Nd IYAG Laser)Fundus Camera 7 |CASER INo. Produk: 4815000237-AKI- | Europe | 522,000,000 191066.000 | _ 541.066.000 1002092044 Optoyag M Medical @, TOTAL, 2.086.461.000 Dipindai dengan CamScanner