SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH/TIDAK SEDANG MENJALANI

HUKUMAN DISIPLIN DAN HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Novia Wiyanti
NIK : 20201993111264
Pangkat/Gol.Ruang : -
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : IBS
Instansi : Rumah Sakit Universitas Mataram

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah/tidak sedang dijatuhi

hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat maupun hukuman pidana,
atau dalam proses pemeriksaan hukuman disiplin dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun
terakhir, serta tidak sedang dalam proses peradilan pidana.

Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka

mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka di Badan Pengawas Pemilihan Umum
Republik Indonesia.

Mataram, 13 Juni 2023

Mengetahui,
(Pejabat Minimal Pejabat Pimpinan Tinggi
Pratama yang Membidangi Yang Membuat Pernyataan,
Kepegawaian),

Dr. Dr Lina Nurbaiti, M.Kes,FISPH,FISCM Novia Wiyanti

NIP. 19820817 200812 2 002 NIK. 20201993111264