Anda di halaman 1dari 1

Nama : Nama :

Alamat : Alamat :

CEKLIS PERSIAPAN PERSALINAN CEKLIS PERSIAPAN PERSALINAN

Penolong Persalinan Penolong Persalinan

Dana Persalinan : Dana Persalinan :

Disiapkan Sendiri Disiapkan Sendiri

Menggunakan JKN/BPJS Menggunakan JKN/BPJS

Kendaraan Kendaraan

Calon pendonor darah Calon pendonor darah

Metode Kontrasepsi setelah melahirkan Metode Kontrasepsi setelah melahirkan

Bersedia dirujuk apabila ada kegawatdaruratan Bersedia dirujuk apabila ada kegawatdaruratan

Bogor, 2021 Bogor, 2021


Ibu Hamil Ibu Hamil

( ) ( )

*Ceklis yang sudah dipersiapkan *Ceklis yang sudah dipersiapkan

Anda mungkin juga menyukai