PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG RUMAH SAKIT UMUM BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG Jalan Raya Labuan Ku.5 Ti (0253 } 200077 Fax (0253 ) Citoncng.Pundeglang CC SURAT REFERENS! KINERJA BAIK No. 802.04.02.445/047.04.02/SRI BERKAHIVI2020 1) Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Belanja Bahan (Logistik Pasion), Nomor 602.04 02.445/047.04.02/SPK/Mamin/RSUDI2020, Bersama ini menerangkan Penyedia Jasa + CV. TRUAHTA Alamat Jl. Amd Lintas Timur Kp. Kadomas RURw 001/007 Pandeglang 2. Telah melaksanakan pada : Kegiatan Pelayanan Kesehatan Rujukan RSUD Berkah Pandeglang {BLUD) Pekerjaan Belanja Bahan Makanan (Logistic) Nilai Kontrak. + Rp. 199.516.000 Waktu pelaksana 30 Har Kalender Malai 202 Marei 2020 Selesai 02 April 2020 Lokasi pekerjaan RSUD Berkah Kab, Pandeglang 3. Dan solama bekerja pada Pekerjaan tersabut CV. TRWAHTA telah menjaankan tugas dengan baik Gen penuh tanggung jawab. 4, Demikian Surat Referensi Kerja untuk tenaga ahli ini dibyat dan apabila dikemudian hari terdapat Kekeliruan akan di perbaiki sebagaimena mestinya Pandeglang, 03 April 2020 Yang_memberi Penugasan Kerja RSUD Berksh Kab. Pandeglang Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) ( 7 \ i Oa la Woe Dr.Edwin Afrian, MARS NIP. 19780408 200701 1 002PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG Jalan Raya Labuan Km 5 Cikoneng 'Telp (0258 ) 201 007 Fax: (0253) 201968 Fandeglang L: RESUME SPK/KONTRAK Na | Uraian Keterangan 7 | Nomor dan tanggel | 903/Kep.1 PPKD/2020 DPA-SKPD *'8 Januari 2020 Nama dan Kode _ | Reliyanaan Kesehatan Rajukan RSUL Berka Kegiatan Fandeglang ( BLUD )(1.01.02.1.01.02.02,018,088) 3. | Nomor dan Tanggal SPK ] : | 602 .04.02,445/047.04.02/8PK/ MAI IN/RSUD/2020, || Kontrak | 2 Maret 2020 ~ | Nomor dan Tanggal SPK | : Ta Kontrak Addendum | Watt | Nomor dan Tanggal SPK | Kontrak Addendiim Nama sea * | Kontraktor/Perusihaan *HRLAHTA ee —— 5 | Alamat |. Jin.Amd Lintas Timur kp Kadom: [| Kel, kadomas Kee/Kab Pandeglanye ning Bank CAB PANDEGLANG. | 0078814403001, BANK BJB CAB PANDEGLANG, 6 | Kontratior / varus Fetusahaan > | NPWP Kontraktor/ Perusahaan +! 80.419.595.-6.419,000 _| Rp. 199,516,000 (Seratus Sembilan Puluh Sembilan 8 | Nilat SeK/Kontrak Awal Jita Lima Ratus Enam Belas Ribu Rupiah) Nilai SEK/Kontrak |_| Addendum ie (—__> { o | Urtiandan Volume |, | Bigya bahan makan (logistik © | Peherjaan *1"(5.211.02.05 ) Sesual déngan progres Pekeijuan 100% yaran +) 199,518,000= 199,516,000 (Seratus Sembilan Pululk Sembilan Juta Lima Rattis Enarn Be 11 | Janska Wakta Pelaksanaan | SO Mati Kalender tz | Tangzat Ponyelesaian | ig, An | fae: |: 1 81 Maret 202014 | fanska Waxtu 3 | Pomeliaraan —— —-+ Nolavis/No/Tanggat SURYA YUDIT DHARMA, STI., Mkn/03/22 Januari | || 2016 | | PPK akan memeritsa sotiap hasil pexerjaan Penyedia Jasa dan memberitahukan secara tertulis Penyedia Jasa atas seliap cacat mutu yang ditemukan. PEK dapat memerintzhkan Penyedia Jasa unink menemukan dan mehgungkapkan cacat mutu, seria menguji pekeriaan | Yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mili. Penyedia Jasa bertanggung jawab atas cacat muaiu | selama pelaksanaan pekerjaan berjalan, Ketentuan Sankst_ Catatan : Apabila terjauli addendum kontrak data kontrak agar disesuaikan Pejabat Pembual Kornitmen (PPK) Kegiatan Pelayanaan Keschatan Rujukan RSUD Berkah Pandeglang (BLUD ) a — La di.Edwin Afvian, MARS NIP. 19780408 200701 1.002PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG RUMAH SAKIT UMUM DABIAH BEXKAH KABUPATEN PANDEGLANG Jalan Raya Labuan Km 5 Cikoneng Telp (0253 } 201007 Fax: (0253) 201963 Pandeglang SERAH TERIMA B, Nomor 118 1/BA-SIB/PNM-RSUD/2020 Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan 2 Felayanaan Kesehatan Rujukan RSUD Berkah Pandegiang ( BLUD } Pada havi ini Sabie tanggal Dia Puiu Delapan Butan Maret tahun Dua Riba Dua Puluh 1 kansi yang bertanda tangan di bawalt ini: 1 Nama dr-Edwin Afrian. MARS Jebstan 2 Kepala Bidang Pelayanan Penunjang, Alamat : Jalan Raya Labuan Km $ Cikoneng Telp (0253 ) 201 007 Fax: (0253) 201963 Pandeglang Berdaserkan Surat Keputusan DirektnRumah Sekit Umum DaerahKabupaien Pandeglang, Nomer 2 09.800.445/RSUD/1/2020 Tanggal + Zjanuari 2020 ‘Telah ditunjuk selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK). Yatig selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama : Ujang Jarkasit, Jabatan DinektusCV.PRIJAHTA ‘Alamat Jin.Amd Lintas Timur kp Kadomias RT. LO7 Kel. Kadomias Koe/Kab Pardeglang, Yang didivikan dengan Akle Noiaris, SURYA YUDHI DIIARMA, SH, MKn Nomor 03 Tanggal 2 22 Januari 2016 Selanjutnya disebut sebagai FIHAK KEDUA Kedua belah pihak berdasavkan: 1. Surat Pesanan (Purchase Oniers Nomar {602.04 £45 /047,04.02/SP/MAMIN/RSUD/2020 Tanggal Maret 2020 -| 2, Kontrak/SPK Fengadaan Barang/Jasa (KER) Nomor 1602.04.02 445/047.04.02/SPR/MAMIN/RSUD/2020, Addendum. Tan, Macet 2020, Addendum 3. Berita Acava Hasil Pemeriksaay Pekerjaan Nomor 128/BA. PEMRK/PPHP /ENM-RSUD/2020 Tanggal —: 28 Maret 2020 -/ Dengan ini telah setuju dan sepakut untuk melakuken sevat teria barang peketjaan, pengadaan dengan ketentuan sebagai beikut1, PEAK REDUA menyerahkon kepads PIHAK PERTAMA menerima danPIHAK PERTAMA menerima datt PIHAK KEDUA selurult hasil pekezjaaa unt a. Pekerjaan : b. Tokasi d. Kontrak /SPic Nomoz Tanggal ¢. NitaiKontvak/SPK + Belanja Bahan ( Logistik ) Pasien « Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) 902.04.02.445/04) |.02/SPK/ MAMIN/RSUD ‘2020 « 2 Maret 2020 Rp. 199,516,000 (Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Eriam Belas Ribu Rupiah) - Addendum SPK/Kontrak (jika ada) Nomor Tantggal Nilai Kontrak Addendun J Waktu Polak ast. aan 30 (tiga Puiuh) Hart Kalender 2, PIHAK KEDUA felah menyershkan sertifikat garansi kepada PIHAK PERTAMA. .) faltun (epabila diperlukar 8. Sebayai kelengkapan Berita Acara Serah Tevinia Barmg ini dilampirkan: a. Foto dokumentasi , Surat jalan/bukti pengiziman barang selama. Demikian Berita Acara Serah Terima Baraug ini dibuat dengan schenarnya dalam carigkap secukupnya, dani menjadi sah setelah ditandatangani oleh kedua bela pihak teesebut diatas, PUHAK PERTAMA Pejabat Pembust Komitmen (PPK) ei ihe pee) Lae SE ae ae MENGETAHUL/ MENYETUJUL DireiturRSUD Bereah Kabupaten Pandeglang odintJuard. Mkes 9680822 200003 1 002_ es FEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG Jan ava Lain Rae kei Telp (0259201 007 i (0285) 201908 Foes SURAT PERINTAH KERJA (KONTRAK KERJA PENGADAAN BARANG) Nomtor :602.04.02,448/047.04.02/SPK/Mamin/8suD/2020 Tanggal 2 Marct 2020 Dari Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pandeglang SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Kepada CV,TRIJAHTA SELAKU PENYEDIA BARANG Pekerjaan Biaya bahan makin (logistik ) Kode Kekeuing 5.2.1.02.05 Kegiatan Felayanan Kesehatan Rujakan RSUD Berkah Pandeglang (BLUD ) Nilai Kontrak Rp, 199.516.000 (Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Enam Belas Ribu Rupiah ) Sumber Dana BLUD KABUPATEN PANDEGLANG TAHUN ANGGARAN 2020PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG Jalan Raya Labuan Km 5 Cikoneng Telp ( 0253 ) 201 007 Fax: (0253) 201963 Pandeglang mene | SATUAN KERJA: RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN FANDEGLANG NOMOR DAN TANGGAL SPE: SURAT PERINTAH KERJA (8PK) | Nomor | 602.04. SPK 445/047.04.02/SPK/ Mamin/RSUD/2 ‘Maret 2020 Halaman davi NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANCAN PENGADAAN LANGSUN Nomior 304/017 /UND/t}P/Mamin/RSUTDY/ 2020 Tanggal : 20 Februari 2020 Feb | NOMOR DAN TANGGAL HERFFA.ACARA HASTL PENGADAAN PAKET PEKERJAAN:: Belanja | LANGSUNG : Bahan (LogistitPasien ) | Nomor. : 04/047/RALIDAL/T}P/ Masnin/RStD/2020 ‘Tanggal | 28 Februari 2020 "Kim muiai beriaku etek teahitang séiek Tanggal ditecbitkanaya SP dan penyelesaian keneluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam STR isi FUMBER DANA: ALLD Tahun Angearan 2020 untuk mata anggaren kegiatat Bolania Bahan ¢ Logistik Pasion ) WAKTU PELAKSANAAN PEKERTAAN: 40 (Tiga Puluh) havi kalender/bulan/tahun f Nila reemtaan Na Jens dan Ursin Bareng ea ewan aia [alah target a b zg a a faxe [RAHAN REWANT 1 Ayam tana tang dada.paba super ig 38 I 2 yam Filet super _|[ & 268 Faso api agka is Ono 1 bungins 1.060.008 4 Daging Spi Cincang super ig aaa. 274 Fring Spine || he] roa | 6 Tear Ayan Negri ky 106.545 T 7 Than Tengitt super filet ie 9.022348 8 abn sips ig 7662 | RARANTNAKATL 7 1 Kacang Polong merk geen farm supe bg Taha Kuningkecitbandung | [Dual 986 E ‘Elaceng wierah super ig 1380,460) 3 Tempe dawn bear poioeg 7388 2.258.008 6 Kacang tana ig fl EE Tw in ae 216531[save 1 Baja aor ce eT Te 2. Bune per ly arf 21.088 Tacs 3 Dini Ravan TOE 1 Tap —ieres | ara 1 Daw Tng ra 2] nas T9740 —] 5 gg ans per i Tess] | aging Flom gan Tar ie THis [ism = e 09H Ekacang Paging ig : a 9 Reafangkel Ps z i Lab Siam bei he 108 1 fei i is [inten | e be 1 Tamm ss Ziv 1 Togs pag pS ig 212.987 15, Worel gang superna 1 rs Teese | isoyeng 12s | 1 bea eno Te26981 aba 19 Januar Raping 5628660 20 Jamu fram 64178 7 pape Hi0.196 22 keting obo || [RaR Rast 4 1 Ravan ROT pe ie z02iaee| —T kawang pth kx 4 Cae monk knjunghewr ie ‘ihe & Kini 5 404.280 uy By 7 tomat hea - x — | tour] ee 1 cake awl ie Zz] e201 780 10 Kelana by 1] 27.608 709 | sca T Pinay Be lan OG tes % Fa sua san 5 20 S1n86 abel rs 9.803 RSgn IR 180m 6 S687 [| 6 Nett - a S810 STN dem 5 ‘reir TOSGM 190 eum @ aL UAHLAUANAN T Anggursipee aT i n Tae Zaps! fijisiper no ig 30 ioaras 3 Mal sper i TaN ‘Pepys kara i aks 192000] tag abo pee ‘ie 6709077 nig sume or SIDI STR angkanon bina ~ kg ia Tass ZOATOR Saar - is @ 70 ‘Phang ig 8MT ERIN | 1 Betws cimamnuk: 750] 1BKOS. TOBIAS 2 Gua Tae kemasan roo] 16.788 L6T62Re 3 Keniang diengene 1 35, 1.00.40 [ 7 Minyak nen 207 3 TS0R0uF [ ‘Minyak wiien S 207070 6 Tepurg pn meri ala ern 29 709.18 =F Topi aia 7 25 soaamn sant a TE 78a. 982 WTeping leg - 18 52H | i Natal fa eT } ABC Spec Grade 5 sa75] _ bit 5 399.350 [| 18 Gua Mera Rajon 10. EARS [i macronl— pak 5 15 Tena = Tk 3 Te Marin ~ eZ 7 Meriou : Ag 1 234.680, 284,680" = ie Kec 7 ~ dus 4 347.089 1.388.337 [| Te Rites 1 349.061 349.061 [| 20 sao taal to [18x08 TRROAT 2 son jopange 2! kembwag als Zi Kei Cratl single — 28.05 Tose 248 UG KU T Ro wa Tap et - fot STR 6H 2 SFA Ig - TAO “| eeeke 7 iz aT scx pik I merrill [| RAHAN - > t_ TGip Ghar Maso? | wera - 2 $0up hl #08560 Cup tual ks iui ROK. Ssip sola lest sca.2B1 [| ein rack - 273.066 7 Plastik uk 7h 163.449 | asic “08 2 Seu Teak esa eivo16 10 Masiik sealer L472 r 11 Sedetan, mania] | 12 Alut mckan dlgpdbed Tass. 15 Plas 8x 18 = 22001 14 Almeninmm fol Tio - 15 plastik sempah 10 ky, 7 I pase 1/4 - | Wjuntah ~ a RAYNOR x AD fo we Toa ar A Tose] 3 Diba ETS] imsicooo | TERBILANG: Seratus Sembilan Pulub Sembilan Juta Lima Ratus Enam Belas Ribu RupiahINSTRUKSI KEPADA PENYEDL Penagihnan Tuya dapat dilakukan setelah penyelewian fekerjaan yang diporiniahkin dalam SPK ini dan dibuktikas dengan Berita Acaca Sera Terima. va pekerjtan tidak dapat diselesailtan dalam imgka waktu pelaksanaan pekerjaan Sarena Keialahan aiau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membaya senda kepada PPK sebesar 1/1000 Getu per eribu) dati nilai SPK ata nila bagian SPK untuk setlup hati Kelerlambatan flenfulean dasar pengenaan denda ; total stan hagian SPR Untuk dan afas nama Kepala Bidang Felayarian Penunjang Feiabat Petrbual Komitmen 19780408 200701 1 00! Untuk dan atas nama Penyedia CY:TREJAHTA TRUAHTA fs Ujang Jark Direktur