ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

SMA NEGERI 5 DEPOK

Perum. Bukit Rivaria Sektor IV Sawangan Depok Telepon: (0251)8600092
Email: smanlimadepok@gmail.com — smanlid@yahoo.com
Web: www.sman5depok.sch.id

9 Februari 2023
Nomor : 114/OSIS/BREAKOUT/II/2023
Perihal : Permohonan Dispensasi
Lampiran : 1 Lembar

Yth.
Wakasek Bidang Kesiswaan
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dalam rangka pelaksanaan acara Breakout Goes To School yang diadakan oleh NET TV, kami
selaku panitia izin mengajukan permohonan dispensasi untuk beberapa siswa/i yang tergabung dalam
kepanitiaan acara Breakout Goes To School dan bertugas menjadi panitia yang akan dilaksanakan
pada:
hari, tanggal : Jumat, 9 Februari 2023
waktu : 07.00 WIB – selesai
tempat : SMA Negeri 5 Depok
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerja samanya kami
mengucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui, Hormat kami,

Pembina OSIS Ketua OSIS

Abdul Azis, S. Pd. Athif Yahya

NIP. 197010022022211003 NISN. 0066447282

Mengetahui dan menyetujui,

Wakasek Bidang Kesiswaan

Aas Sutisna, M. Pd.

NIP. 198003232009021007
 ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH
SMA NEGERI 5 DEPOK
Perum. Bukit Rivaria Sektor IV Sawangan Depok Telepon: (0251)8600092
Email: smanlimadepok@gmail.com — smanlid@yahoo.com
Web: www.sman5depok.sch.id

Lampiran

No. Nama Lengkap Kelas

1. Alvino Regan Rafif X MIPA 4
2. Andrean Danish Alunda X MIPA 4
3. Anisa Safitri X MIPA 1
4. Athif Yahya XI MIPA 4
5. Avril Aura Aurelia X MIPA 5
6. Azril Indra Permana XII IPS 2
7. Bijak Raditya Renggono XII MIPA 1
8. Compaore Habir X MIPA 4
9. Deltrio Inggar Wicaksono XI IPS 1
10. Djaro Prihatmojo Tanoto XII IPS 1
11. Failashofa Ghozia Fazrie X MIPA 4
12. Haniyah Karimah X MIPA 1
13. Jane Kaisha Najwa X IPS 2
14. Khalisya Putri Fauzi X IPS 2
15. Khiar Mahardika Diztly X IPS 1
16. Maurana Idzil Fikryansyah XI MIPA 2
17. Muhammad Alfariqi Ibnu Rasyid XI IPS 1
18. Muhammad Bara Daffa Ahaya XII IPS 3
19. Muhammad Dzakwan Fawwaz X MIPA 1
20. Muhammad Fazel Ar Razi X MIPA 1
21. Muhammad Firman Fadhlurrahman XI MIPA 2
22. Muhammad Ridho Satria X IPS 4
23. Muhammad Rizky Ramadhan X MIPA 3
24. Najjikh Akbar Ianara Effendy Harahap XI MIPA 4
25. Naya Amanda Putri XI MIPA 4
26. Olga Salsabila Ramadhani Zoema X IPS 4
27. Rian Muhammad X MIPA 5
28. Ridho Gusti Mujahid XI MIPA 1
29. Siska Nabila Ismah XI MIPA 2
30. Tegar Gampang Wicaksana XII IPS 1
31. Wildan Tama Nugroho Putra A. XI MIPA 4
32. Zaskia Rizky X IPS 1