PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG BADAN PENDAPATAN DAERAH JL. S. Parman No. 3 Telp. (0260) 4245054, FAX. (0260) 4244498 Subang, Nomor Sifat Lampiran Perihal Tembusan Subang, /0 April 2023 :ko@02/ 929 /Bid PBB & BPHTB Kepada : Bisa Yth. 1, Para Camat + 1 (satu) berkas 2. Para Kepala Desa/Kelurahan : Penyampaian Format Pelayanan 3. wen Pajak Se- Kab. Subang i Pajak Bumi dan Bi nan jal i dan Bangui oosawa Berdasarkan peraturan Bupati Subang Nomor 100 Tahun 2019 tentang Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan, Bahwa pelayanan pada kantor Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Subang meliputi jenis-jenis pendaftaran objek pajak baru, mutasi objek/subjek pajak, pembatalan, pengurangan, keberatan dan salinan. Sehubungan dengan hal itu untuk mempermudah mendapatkan format-format pelayanan tersebut bersama ini kami sampaikan contoh format sebagaimana terlampir. Demikian agar maklum. _ KERALA BADAN PENDAPATAN DAERAH / ~~ ~KABUPATEN SUBANG, Pembina Utama Muda (IV/c) NIP. 19680510 198803 1 003 1. Yth. Bupati Subang (sebagai Laporan); 2. th. Wakil Bupati Subang (sebagai Laporan); 3. Yth. Sekretaris Daerah Kab. SubangKepada Yth : Bupati Subang UP. Kepala BAPENDA Kab. Subang ce Kabid. PBB DAN BPHTS PERMOHONAN MUTASI /PEMBETULAN | PEMBATALAN / PENDAFTARAN OBYEK PAJAK BARU TAHUN “ Yang bertartatongan di bawah il: Nama aoe Alamat : Status Tanah: Hak milik/ Tanah garapan / Tanah negara Tanah ‘Sebago wajibpzjak PBB atas obyek sebagalmana SPOP terlampir mohon pembetulan / pembatalan /pendattaran ‘obyok pak baru atas PBB terutang tersebut datas. ‘Alasan untuk mengajukan perbetnlan / pembatalan /pondaftaran obyek baru adalah : (Apabila nama, uas atau identtas lainnya tak sesual, agar i sebutkan} 1. ant ‘Borsara ini kam impirkan pula: PPT As Foto copy tanda lanas PBB S tahun terakhir Foto copy KTP ‘Surat Keterangan Desa Foto Copy Bukti kepemikan : Sertfiatbukt garapan/AJO/Suratketerangan dese mengetahui cemat Foto copy IM Demian ager dapat dipergunakan sebagai bahan pertinbangan. i cae Subang, coetite Pemohon, SURAT KETERANGAN DESA NOs ed ane ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kecamatan .. Kabupaten DT ‘menerangkan dengan seberamye babwo Nama’ es Alama eee No, SPPT Status Tanah: Hak mic 7 Tanah garapan Tanah negara Tanah Wojib pajak di atas mengajukan permasalanan dlantaranya : ‘Bolum terdeftar (08) Pembetulan nama wajb pajak Penibetulan alamat subyek / obyek Perabetulan vas burt! banguran, Keberatanluas bumi/ bangunan Permohonan salinan Matas! exer aoe DDerikian surat ketarangan kami buat dengan sebenarnya dan apabila ci kemudian har tornyata surat ‘eterangan inl tidak benar, saya bersedia melakukan Kiarfkas!sesual undang-undang yang berakuLampiran 22 KOP SURAT RESMI DESA/ KELURAHAN (harus ada) SURAT KETERANGAN DATA BARU PBB Nomor - o Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa/ Lurah ..... Kabupaten Subang, menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di : Jalan/ Kp/ blok : Desa Kecamatan Kabupaten: Subang Luas Bumi Luas Bangunan Batas sebelah Barat SPPT NOP : Batas sebelah Selatan: SPPT NOP : Batas sebelah Timur PPT NOP Batas sebelah Utara SPPT NOP sampai saat inj belum terbit SPPT PBB-nya adalah benar milik dari: Nama : ‘Tempat, Tanggal lahir: Alamat Desa .. Kabupaten insi i dan pada tanggal tahun 20 .... telah dijual /dihibakkan / diwariskan *) tanah tersebut seluas . m2 (ada / tidak ada sisa *)) dan bangunan seluas .........m2 kepada : ‘Nama Kabupaten .... . Propinsi dan tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan siapapun. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenamya dan apabila dikemudian hari teryata keterangan ini tidak benar, maka segala akibat yang timbul sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami. No Register : Mengetabui : Kepala Desa/ Lurah .. Camat NIP.OP SURAT ESA SURAT KETERANGAN TANAH Yang bertanda tangan dibawah : Nama Jabatan : Kepata Desa... ‘Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Nama Tempat, tgl lahir Alamat ‘Adalah benar sebagai pemilik sebidang tanah seluas yang terletak di Kecamatannn nnn ‘m2 dan bangunan seluas ... .. Des Kabupaten Subang. Dengan batas-batas kepemil - Sebelah Utara + Sebelah Timur - Sebelah Selatan - Sebelah Barat n sebagai berikut : Tanah tersebut dasar kepemilikannya berdasarkan : Jual Beli / Hibah / Werisan / Oper Garapan dari nama ..... ‘Sejak Tanggal.. Nop. Tanah tersebut sampai saat ini belum dibuat AKTA dani PPAT atau sertifikat dan tidak dalam sengketa atau di tangguhkan kepada pihak lain. Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya, dan kepada pihak yang berkepentingan menjadi tahu serta maklum adanya. No Register : Tanggal Mengetahui, Kepala Desa. CAMEL enContoh Form SKT mutasi pecah/gabung KOP SURAT DESA SURAT KETERANGAN TANAH Nomor Yang bertanda tangan dibawah : Jabatan : Kepala Desa Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Nama Tempat, tgl lahir Alamat ‘SPPT/NOP Induk ‘Adalah benar sebagai pemilik/pengelola/penggarap * sebidang tanah seluas bangunan seluas .m2 yang terletak di. -RT/RW Desa.. ... Kecamatan. .-Kabupaten Subang. Tanah tersebut Pecah/gabungan* kepemilikannya kepada/dari* : nama : 1. Nama sevnneseees NOP. ToemneedT2 JAN LB ove Sejak tanggal. berdasarkan : Jual Beli/Hibah/Warisan/Oper Garapan * (NaI eer Tresenenf2 JAM LB 2 Sejak tanggal berdasarkan : Jual Beli/Hibah/Warisan/Oper Garapan * 3. Nama svnmnenneeLTonnenet2 GBM Denn Sejak tanggal berdasarkan : Jual Beli/Hibah/Warisan/Oper Garapan * 4, Nama AT een JBM Decne Sejak tanggal berdasarkan : Jual Beli/Hibah/Warisan/Oper Garapan * Dengan batas-batas kepemilikan sebagai berikut : ~ Sebelah Utara 7 NOP. soessntsee - Sebelah Timur Nop. - Sebelah Selatan Nop. - Sebelah Barat NOP, ssssnasecnc Tanah tersebut sampai saat ini belum di buat AKTA dari PPAT atau sertifikat dan tidak dalam sengketa atau di tangguhkan kepada pihak lain. Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagaimana_mestinya, dan kepada pihak yang berkepentingan menjadi tahu serta maklum adanya. No Register: .n.. Tanggal Deen Kepala Desa. Pilih Salah Satu *SALINAN ‘Nomor : Hal + Permohonan Penerbitan Salinan SPPT Tahun .. ‘Yth. Bupati Subang ‘up. Kepala Bapenda Kab, Subang. ‘Yang bertanda tangan dibawah ini ; Nama: Alamat ‘Sebagai wajib pajak / kuasa wajib pajak *) PBB atas objek yang terletak di : Jalan/ Kp. / Gg. RT/RW : Kelurahar/ Desa i Kecamatan : . Kabupaten/ Kota Subang, NOP : 32.15 dengan ini mengajukan permohonan penerbitan salinan SPPT PBB untuk tahun pajak alasan sebagai berikut = 1 2 ‘Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan data pendukung sebagai berikut : (C1 Fotocopi tanda bukti pembayaran (STS) tahun terakhir (harus ada) ([) Fotocopi identitas diri : KTP/ SIM / Kartu Keluarga *) (harus ada) (C1 Surat Kuasa (harus ada bila dikuasakan), Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. ‘Mengetahi Kepala Des3 wun Catatan : *) Coret yang tidak perlu‘SURAT KUASA ‘Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama Wajib Pajak ‘Alamat Waiib Pajak ‘Alamat Objok Pajak NoP Memberikan Kuasa Kepada : Nama ‘Alamat ‘Umur Nomor Telepon Menyatakan Bahwa : 1, Yang dikuasakan benar diperintahkan oleh orang yang memberkan kuasa 2. Yang dikuasakan bertanggungiawab atas berkas yang diberkan oleh yang memberkan kuasa 3. Yang dikuasakan bersedia apabila suatu hari tered hal-hal yang tidak iinginkan dan bersedia, mempertanggunglawabkannya di depan hukum Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar maklum ‘Yang Memberi Kuasa, (Orang Yang Dikuasakan Materai Rp. 10.000,-SURAT PERNYATAAN, Saya yang bertanda tangan di bawab ini: Nama Wajib Pajak ‘Alamat Wajib Pajak ‘Alamat Objek Pajak NoP Kuasa Wajib Pojak Nama Alamat Umur Nomor Telepon Menyatakan bahwa dokumen dan data yang dilampirkan untuk persyaratan penerbitan SPPT P86 adalah benar sesual dengan kepemilikan dan kondis! di lapangan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan data saya bersedia bertanggung jawab didepan hukum tanga melibatkan pihak lain dan SPPT yang sudah diterbitkan dibatatkan kembal Subang, .. ecco ies Di Wajib Pajak / Kuasa (Materai Rp.10.000)Kepada Yth : Bupati Subang Ca. Kepala BAPENDA Kab. Subang == BADAN PENDAPATAN eo Lad DAERAH SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK yang di oleh Patugae(bagian yang dari, sh 14 pada kolom yang sesua BADAN PENDAPATAN DAERAH KABUPATEN SUBANG 4, JENIS TRANSAKSI 4. Perekaman Data | | 2.Pemutakhiran Data 3,Penghapusan Data PR OTL KEC. KELJDES, BLOK NO.URUT KODE 2. NOP. | | LI LT | por BERSAMA ORCL TAINAN ae) Sag wd 6.NAMA JALAN 7. BLOK / KAV / NOMOR | I 1 j LLOo 8. KELURAHAN / DESA 9.RW 10. RT | LI [ I I I | | at Sawa 44, STATUS ~ | 4.Pemilik [| 2.Penyewa [_] 3.Pengelola 4,Pemakai [ | 5. Sengketa 42, PEKERJAAN [| 1.PNS*) [_] 2.ABRI*) [__] 3.Pensiunan®) [| 4. Badan 5. Lainnya | 43. NAMA SUBJEK PAJAK 44. NPWP_ i LUT ie 45. NAMA JALAN i 46. BLOK / KAV / NOMOR I I Eee 47. KELURAHAN | DESA 48.RW 19. RT I [TI | i | 20. KABUPATEN / KOTAMADYA-KODE POS it 24, NOMOR KTP PaO Gl 22. LUAS TANAH (2) L I 23. ZONA NILAI TANAH| 24, JENISTANAH = [] 1.Tanah+ = [-] 2.Kavling — [[] 3. Tanah 0) 4-Fasititas Bangunan ap Bangun Kosong Umum Catatan : ) Yang penghasitannya semata-mata dari gaji atau Uang Pensiunan, Dilanjutkan di halaman berikutnyaE, DATA BANGUNAN 25, JUMLAH BANGUNAN falas klub se lauds lass ‘Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar jelas ddan lengkap menurut keadaan yang sebenamya, sesuai dengan Pasal 9 Ayat (2) Undang-undang No. 12 Tahun 1985 26. NAMA SUBJEK PAJAK/ 27, TANGGAL 28. TANDA TANGAN KUASANYA Dalam hal bertindak selaku Kuasa, Surat kuasa harap dllampirkan. Dalam hal SubjekPajak mandatiarkan send Objek Palak, supaya menggambarkan skel/ Dena Lokasi ObjekPajak. “ Bataswaktu pengembalan SPOP 30 (Tiga Pluh har sejak derma ole Subjek Palak sesualPasal 9 Ayat (2) UU No. 12 Tahun 1985. PaGaL Aaah hianiiy Lore KETERANGAN : Contoh Penggambaran = Gambarkan sket/ Denah Lokasi objek pajak (tanpa skala), yang dihubungkan dengan jalan raya ! jalan protokol jalan lingkungan dan iain-ain, yang mudah diketahui oleh umum. i Ji. DI Panjaitan + Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah utara, a Sebelah selatan, timur dan barat. ‘S ne ne ‘AriaditLAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK _ | No. FoRMULIR LLL 4. JENIS TRANSAKS! 4. Perakaman Data 2.Pemutakhiran Data [ | 3. Penghapusan Data 4, Penilaian Individual PR OT _KEC. KEL/DES BLOK NOURUT KODE 3. JUMLAH BNG 1 2.NOP L ] rit L] 4. BaNGUNANKE[_| nr 5.JNS PENGGUNAAN [_] 1, Perumahan 2. Perkantoran Swasta 3. Pabrik BANGINAN 4.TokolApotinPasarfRuko [_] 5. Rumah SakivKtinik 6. OlanragaRekreast 7. HotelWisma 8. BengkeliGudang/Pertanian [| 9. Gedung Pemerintah | 40. Laman 11..8ng, Tidak Kena Palak ‘2.Bangunan parkir | [J 12. apartomen 14, Pompa Bonsin 18. Tangk! Minyak | 16. Gedung Sekolah e.tuasBancunan [| | LTTTT) z.sumvan canta C1 (M2) 8. THN DIBANGUN | 40. DAYA LISTRIK e.THW pIRENovast TERPASANG (WATT) TO O] | ‘11, KONDISI PADA 1. Sangat 2. Baik 3. Sedan, |] 4. Jelek ‘UMUMNYA Ly + sane [ % ] ia MoneTRIKEIT 1. Baja [1] 2. Beton! [[] seatu Bata [7] 4. Kayu | snare a BANGUNAN : 4 43. PENUTUP ATAP. 1. Genteng/ 2.Decrabon/ — [_] 3. Gtg. Biasa/ 4. Asbes (J 5.seng Beton! Rrarunirn sip Gig Slanur Gig Maal eater 4.kaca 2.Beton 2.Batu Bata) [7] 4. Kaye 5.Sene ai Conon ] 1. Marmer! 2. Keramik 3. Teraso/ [-] 4.Papan [ 5. Semen. 0 : inatreaabiad Granit Ubin PC sxuaewramvar [] ts 2. Muito 3. Tidak Ada Gypsum/Harplek B. FASILITAS 47. JUMLAH AC C1) som [ Window 18. AC Sentral 1.Ada (1) a. tidak ada pe 20. LUAS PERKERASAN HALAMAN (2) mewane 2) TOT aingan []serat 4.Diplester [_] 2. Dengan ; Dengan Pelapis Sedeng | Penutup Lantal_ 7 JuMLAH tawpU—TNPLAMPU | 22, JUMLAM LIFT 7 JUMLANTANGGA LAPANGAN Beton ae [ Penumpang BERIALAN oes [ Aspal | | Kapsut Libr < 0,80 [ no sarang Lr> 0,20 [ cm 25.PEMADAM [| 4. Hydrant [| 1. Ada | 2. Tidak 24, PANJANG PAGAR PEMADAM |) 4. my gO ™ Ty emeamest [5] 2 voce [J2.sprinkter [_] 1.ada[_] 2. Tidak PAGAR — sto CH = oe : (a. Fireat — [] 1.ada[—] 2. Tidak 26 ML. SALURAN 27. KEDALAMAN SUMUR PES. PAB O17 ARTESIS (M)Ciro PABRIK / BENGKEL | GUDANG / PERTANIAN (JP8=38) 28,TINGGIKOLOM(M) [|] 29. LEBAR BENTANG (M) 30, DAYA DUKUNG ] 31, KELILING 32, LUAS MEZZANINE LANTAI (Kg/N2) DINDING (™) (2) D. DATA TAMBAHAN UNTUK BANGUNAN NON-STANDARD PERKANTORAN SWASTA/ GEDUNG PEMERINTAH (JPB=2/0) SUKELASEANGUNAN []1.Ketss1 — []2Kols2 [] a.komea [J 4.Ketans TOKO / APOTIK / PASAR / RUKO (JPB=4) 34, KELAS BANGUNAN [[] 1. keine 1 2Kels2 — [_] 3.Kolss "RUMAH SAKIT//KLINIK (JPB=5) 35. KELAS BANGUNAN [_] 1. Kelas 1 2.Kelas2 akelss — [_] 4.Keas 36. LUAS KAMAR DNG STASRUANGLAINDS = TTT] AC SENTRAL (M2) ‘AC SENTRAL (M2) [J oLan RAGA/ REKREAS! JPB=6) 38. KELAS BANGUNAN.[_] 1. Kelas 2. Kelas 2 HOTEL / WISMA UPB=7) 39,JENSHOTEL ——_[_] 1. Non- Resort [J 2. resort 40,JUMLAHBINTANG [7] 1-Bintangs []2.Bintangé [7] 3.Bintangs ["] 4.Bintangt-2 [7] 5.Non Bntg 41, JUMLAH KAMAR- |_] 42. LUAS KMR DNG. 43. LS RUANG LAIN DG. l ‘AC SENTRAL (M2) ‘AC SENTRAL (M2) [IJ BANGUNAN PARKIR UPB=12) a. TPEBANGUNAN [J ites © [J2tpes []ampe2 [] «te [[] APARTEMEN (JPB=13) 45. KELAS BANGUNAN [_] 1.Kelast —[_] 2.Kelas2 CO) 4 kas | 46. JML. APARTEMEN —[ az.cuasarrons [| 111] 4.usruanciamos. [|| | AC SENTRAL (M2) [AC SENTRAL. (M2) TANGKI MINYAK (JPB=15) Bers ers rpnota TE] sovetaktanckt ["] 1.diatas — [] 2.dibawah Tanah Tanah (GEDUNG SEKOLAH (JPB=16) S1.KELAS BANGUNAN( ] 1.Ketun—[-] 2. Keloo2 PaO UD he) 9. NILAI SISTEM PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG 54, TL KUNJUNGAN TILL KEMBALI ss.tovrenpataan [| [7] | [7 | sotereenerman [| [iT | 50, TANDA TANGAN 60, TANDA TANGAN, 57. NAMA JELAS 61. NAMA JELAS | 58. NIP [ 62. NIP