PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH TAPANULI SELATAN JL.PROF.LAFRAN PANE ~ SIPIROK KODE POS 22742 TELP (0634)4345040 FAKS. (0634) 4345038 Sipirok, 30 Januari 2023 Nomor :470/61/2./2023 Kepada Sifat : Yth. Kepala Dinas Kependudukandan Lampiran : - Pencatatan Sipil Prov. Sumatera Utara Perihal _: Permohonan Proses Pindah di No KK.1274050910080002 Tempat Menindak lanjuti amanat undang-undang Nomor 23 Tahun 2016 dan undang-undang Nomor 24 Tahun 2013 maka perlu dieiptakan setiap penduduk hanya memiliki satu NIK dan wilayah Kesatuan Negara Republik Indonesia dan dalam rangka mencegah indikasi NIK ganda secara Nasional serta penerapan polastelsefaktif dalam pelayanan administrasi penduduk, bersama ini kami mohon kepada Bapak/Ibu untuk dapat memindahkan data penduduk di Provinsi Sumatera Utara dikarenakan penduduk yang bersangkutan telah mendaftarkan di Kabupaten Tapanuli Selatan Provi (datang) di wilayah ii Sumatera Utara, dengan data sebagai berikut No.Kk : 1274050910080002 Nama : SARI WAHYUNI ARIT ONANG Nik + 1274055308950005 Daerah Asal + Provinsi/ Sumatera Utara Kabupaten/Kota Kota TanjungBalai Kecamatan/ Datuk Bandar Kelurahan/ Sirantau Alamat/ JI, Jenderal Sudirman Lk.1 Jenis Kepindahan : Anggota Keluarga Daerah Tujuan + Provinsi/ Sumatera Utara Kabupaten/ Tapanuli Selatan Kecamatan/Saipar Dolok Hole Kelurahan/ Ack Samotung. Alamat/ Gunung Tua Pandapotan Demikian disampaikan Kepada Bapak/Tbu, atas perhatian dan kerjasama diucapkan terimakasih An. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN. PENCATATAN SIPIL KAB/TAPANULI SELATAN DELI DHANNA HRP, SH '9740117 2006042 005SURAT PERNYATAAN Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, saya ‘yang bertanda tangan di bawah ini : ‘Nama Lengkap : SARI WAHYUNI ARIT ONANG ‘Nomor Induk Kependudukan (Nik) : 1274055308950005 ‘Tempat /Tanggal Lahir : Tanjungbalai 13-08-1995 Agama Islam Alamat Sekarang : Gunung Tua Pandapotan Desa/Kelurahan +: Ack Simotung Kecamatan : Saipar Dolok Hole Kabupaten. : Tapanuli Selatan Menyatakan bahwa saya : + Terdaftar dan memilki Dokumen Kependudukan di ALAMAT SEBELUMNYA Jin, Jenderal Sudirman Lk 1 DESA/KELURAHAN : Sirantau KECAMATAN : Datuk Bandar KABUPATEN/KOTA : Kota TanjungBalai PROVINSI : Sumatera Utara + Berkeinginan menetap di wilayah kabupaten Tapanuli Selatan Provinsi Sumatera Utara sebagaimana alamat sekarang. + Telah melaporkan diri Kepada Kepala Desa/Lurah dan Camat sesuai alamat sekarang dengan membawa formulir Isian Kependudukan (Formulir F.1-01) yang telah ditandatangani pejabat berwenang. + Tidak pernah melakukan pelanggaran hukum atau tindakan kriminal lainnya asl sebelumm + Tidak memiliki kesanggupan untuk mengurus Surat Pindah dari daerah asal scbelumnya; + Tidak pernah menyerahkan uang atau dalam bentuk apapun dalam pengurusan Dokumen Kependudukan atau Dokumen lainnya, Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat secara sadar dan tanpa unsur paksaab atau lainnya, untuk dimaklumi, 1 Mena ge Jeeoax24 Catatan : Kepala Keluarga ARI WAHYUNI ARIT ONANG. i daerahSetter emt 7 igoore bbe tee tse ee « = = pe aaa + gesss bu an abner ‘trata Yada roa Tama + = a nwo = Deas = 5 rans SO 1 2 Seno thon (za oy—— fone q ar ar — somone noon aa) + |] te are Nap ag inne rg FF set teen mrstnam ate. tt TEI somone Spoon [Econ ea aes] { Ea aUISoro(sis| aE ut AE = | BT FETT PE TTS HSS PTE OR FITTERS SCE TR [meena] oa eae enna ed [ctarsSponar—] :[] Graenetewnanerl Peer Taree Tinie ee 76. Wenoe wn rena] TT rr rr fens Sr Reterengan Pah oe eget Tiga Ta] ieee i Aamatigan—) aay oI eae SMW _BW-Sm 20.3,ower deg/uetuer epues SNVNOLIUV 51 iow ueyewee9 “Ar ueueinsy/e500-Ti 61en|ar econ ebsenon e1edax T : vouvmin ViveEDt ee 1P664e) ueyenenia eraioes FATTO] SOIR BNO] aa TSE THZAVICET ZI TWrOaNTOR| 5 aurea ve Ermpyunea | urunenea |. ueGungriisrias | seis = = == “{ TASS Ta Tavaonamnv i ]uvnanaaa) ON AT YORI HVARTE STRONG “RaW VW NG fron] YiSwNSvn av eb Vina) DW TOW. araoumy SHeNOA urhoyed ter wenn dogs HUN oy VIVA WURLNWNS = Tsuineia ueqesnien/esea B9ETZ 504 2p0%, “mg/ TWIVESNAENVL VION : eon /uaredngey, sewety VONYE>INAWA : uerewesey, ebienyon ejeden eUleN Z000800160S0221 ON vouvniay nlyuvy 9928210 922b- > —,