FORMULIR MODEL B-DAFTAR.BAKAL.

CALON-PARPOL

MODEL B-DAFTAR.BAKAL.CALON-PARPOL

DAFTAR BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

SUMATERA UTARA

NAMA PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU : PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN

NO URUT PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU : 17 (TUJUH BELAS)
JENIS PEMILIHAN : DPRD PROVINSI SUMATERA UTARA

DAERAH PEMILIHAN : SUMUT 1

Mengajukan Bakal Calon anggota DPRD Provinsi Sumatera Utara dengan daftar sebagai
berikut:

17
PARTAI PERSATUAN
PEMBANGUNAN

PAS JENIS KABUPATEN/KOTA*)

NO
FOTO NAMA LENGKAP KELAMIN (TEMPAT TINGGAL
URUT
4X6 (L/P) BAKAL CALON)

H. Aja Syahri, S.Ag.,

1. Laki-Laki Kota Medan
M.Sos
2. Faisal Hutabarat, S.Ag Laki-Laki Kota Medan

3. Khairani Anwar Perempuan Kota Medan

Faisal Irsan Pasaribu,

4. Laki-Laki Kota Medan
ST., S.Pd, M.T
5. Putri S.Harahap Perempuan Kota Medan

Raja Fanny Fatahillah,

6. Laki-Laki Kota Medan
S.S., M.Si

7. Ilham Maulana, S.Ag Laki-Laki Kota Medan

8. Sulaiman Laki-Laki Kota Medan

9. Uke Farisyani Perempuan Kota Medan

10. Batara Mulia, SH Laki-Laki Kota Medan

Adapun rincian Bakal Calon anggota DPR/DPRD provinsi/DPRD kabupaten/kota *) sebagai

berikut:
a. Jumlah total Bakal Calon : ... orang
b. Jumlah Bakal Calon Perempuan : ... orang
c. Jumlah Bakal Calon Laki-Laki : ... orang
Dengan demikian daftar Bakal Calon ini di ajukan untuk memenuhi persyaratan
pengajuan bakal calon sesuai dengan ketentuan perundang-undangan dan dibuat 1 (satu)
rangkap asli untuk dapat digunakan sebagai semestinya

DEWAN PIMPINAN WILAYAH

PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
SUMATERA UTARA

Ketua Sekertaris

JAFARUDDIN HARAHAP, S.Pd.,M.SI H. USAMAN EFFENDI SITORUS, S.Ag.,MSP

1212.02.04061974.01.001 1218.02.27081976.01.001

Keterangan :
1. Untuk masing-masing daerah pemilihan dibuat satu lampiran
2. *) Coret yang tidak di perlukan