KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PUSAT PENINGKATAN MUTU SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Lembar ke :

Jalan Hang Jebat III Blok F III Kebayoran Baru Jakarta Selatan Nomor SPD :
PO Box No.6015/JKS GN
Telepon: (021) 7279-7302 Fax. (021) 7258139

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang Kepala Pusat Peningkatan Mutu

memberikan perintah Sumber Daya Manusia Kesehatan

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah diisi nama peserta tubel

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1968 a. diisi golongan

b. Jabatan b. diisi Staf …..

c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut perjalanan dinas d.

4. Maksud perjalanan dinas Pembayaran tiket kedatangan Peserta Program Tugas Belajar
Kemenkes

5. Alat angkutan yang dipergunakan diisi Darat/Udara

6. a. Tempat berangkat a. diisi (tempat tinggal / kota unit kerja)

 b. Tempat tujuan b. diisi (tempat kuliah)

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. diisi (sesuai tgl tiket pswt/kendaraan datang
c. Tanggal harus kembali c. diisi (sesuai tgl tiket pswt/kendaraan datang

8. Pengikut: Nama Umur, hubungan keluarga

1
2
3
4
5

9. Pembebanan anggaran:
a. Instansi/ Satker a. PUSAT PENINGKATAN MUTU
SDM KESEHATAN (024.12.648500)
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : JAKARTA
Pada Tanggal :
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Ita Dahlia, M.H

NIP. 196706182002122004
 1
KP

erta Program Tugas Belajar

ESEHATAN R.I.
at Komitmen

hlia, M.H
2002122004
 Berangkat dari
[ tempat kedudukan ]
Pada tanggal
Ke

Jabatan penandatangan dari Tempat Unit Kerja

cap tempat
unit kerja

Nama Pejabat
NIP.

I. Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
 Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba kembali di : Jakarta (contoh) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
[ tempat kedudukan ] benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : Tanggal sampai jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Jabatan penandatangan dari pihak universitas Pejabat Pembuat Komitmen

tandatangan
cap
universitas
Nama Pejabat dr. Ita Dahlia, M.H
NIP. NIP. 196706182002122004
V. Catatan lain-lain:

VI. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD pegawai melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab/berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaan (angka 8, No. 296/MK/I/4/1974).
 : Tempat Unit Kerja (contoh pontianak)

: disesuaikan tgl tiket pswt/kendaraan Datang

Universitas (contoh jakarta)

Jabatan penandatangan dari Tempat Unit Kerja

Tanda tangan

Nama Pejabat
NIP.

:
:
:

:
:
:
 :
:
:
:

a dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas

n atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
waktu yang sesingkat-singkatnya.

uat Komitmen

82002122004
as, Para Pejabat yang mengesahkan
eraturan Keuangan Negara apabila negara