MEDICAL ASSESSMENT REPORT Private and Confidence PT. BAGONG DEKAKA MAKMUR “ANDRI SETYAWAN “ 3 Pepin! R06, RWG, NO 08 Dass Maku Mul, Ke. Sat ab. Tanah Buby Kalimantan iN klnik Kasih ipu@yahoo.co id :Telpon/Faks : 0612-61899 / 61157YAYASAN KESEHATAN KASIH IBU KLINIK KASIH IBU JL. PROPINSI RT.08 NO. ® MAKMUR MULIA KEC. SATUI KAB. TANAH BUMBU ‘KALIMANTAN SELATAN TELP. 0512-2729224, 2728098 ; FAX. 0512-61098 MEDICAL CHECK-UP REPORT Telah kami laksanakan Medical Check-Up alas Nama Tn. Andri Setyawan Tempat & Tanggal lahir ‘Samarinda, 25 Januari 1988 Alamat Desa Sirapan Kec. Madiun Tanggal Pemeriksaan (05 April 2022 Hasil Pemeriksaan A. Anamnesis Kelunan - Riwayat Penyakit Dahulu Alergi, Nyeri Kepala, Pusing, Sakit Gigi Riwayat Pengobatan - Riwayat Perawatan - Riayat Operasi Riwayat Imunisasi Vaksin Covid Tahun 2021 dan 2022 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga - Riwayat Kebiasaan ‘Merokok 20 btangihari B. Pemeriksaan Fisik BB meoy stg) BMI: Obesitas 1B 162 om 1D 120180 mmHg Nadi : 76 ximnt Mata : VOD : 6/6 (Tanpa Koreksi) VOS : 6/6 (Tanpa Koreksi) Buta Wana: — Negatit THT Tonsil TAT; Cerumen AD (-), AS (-) + Pharynx (-) Hiperemis MembTymp : AD (intak) AS (intak) + Tofu: AD(-) AS(-) Gigi Caries Jantung Dalam batas normal Pary Dalam batas normal ‘Abdomen : Dalam batas normal Ekstremitas : Dalam batas normal Haemorthoid —: Dalam batas normal Kulit 2 _ Normal C.Pemeriksaan Darah Rutin Hb : 156 idk Differential Count Eritrosit 5,7 jutalmm3 Basoff : 0 % Leukosit 6.000 mm Eosinofil as Trombosit =: = 276 ribulmm3 Batang ae Ae, LED : 8 mmijam Segmen : 61 % Hematokrit 45 vol% Limtosit : 23 % Mcv 20 fl Monost =: 5 % MCH 27 pg MCHC : 82 gidL D. GolonganDarah 9: A E, Imunologi HBs Ag 2 Negatif Anti-HBs Ag : Negatif Page 1 of 2 :Nama: Tn. _Andri Setyawan TTL: ‘Samarinda, 25 Januari 1988 Pemeriksaan Kimia GD Puasa 2 89 mg/dL GD 2am PP 154 mg/dL Total Kolesterol 175 maid HDL Kolestero! 56 mgldL LDL Kolostero! 83 mg/dL Trigliserida 183. mg/d SGOT 26 ul SGPT 28 ull ‘Asam Urat 5.9 mg/dl. Creatinine 0,8 mg/dl. Urea E 33 mgldt. Urinalisis H. Drug Test ( 6 Parameter ) Warma :— Kuning Muda Amphetamine Negatit Kejerninan Jenin Methampetamine Negatif BJ 1.025 Cocaine Negatif pH 60 Morphine Negatif Lekosit - Marijuana Negatit Nitrit - Benzodiazephine 2 Negatif Protein s Glukosa Normal Keton - Saliva Alcohol Test see Urobilinogen ‘Normal Bilirubin z Eritrosit : Hb : Pemeriksaan ECG : NORMAL ECG Pemeriksaan Foto Thorax : NORMAL THORAKS Pemeriksaan Spirometry : MILD RESTRICTION Pemeriksaan Audiometry : NORMAL HEARING Kesimpulan ; FIT RECOMENDATION Saran 1 ~ Diet gizi seimbang dan olahraga 2-3 kali seminggu ~ Kurangi merokok dan gunakan masker saat bekerja diluar ruangan Page 2 of 2on YAYASAN KESEHATAN KASIH IBU KLINIK KASIH IBU JL. PROPINS!, RT.8, NO.08, MAKMUR MULIA, KEC. SATUI, KAB. TANAH BUMBU KALIMANTAN SELATAN - Tolp. 0512-2728224, 2728038 ; Fax. 0512-51893, MEDICAL CHECK-UP (PHYSICAL EXAMINATION ) Tanggal Pemeriksaan 2 OS/ oy /P022 Dokter Pemeriksa, ide. gan & ‘A. IDENTITAS Rorstongan Ade. Sly Jenis Kelamin Tempat & Tanggal Lahir Agama Marital Status Pekerjaan Posisi/ jabatan : No HP /Telepon 2 dior a de 2 Alenaaly 2 Bully. Seopa. Pb/ey. 910/002 Dera. Sieepen, Fee radia 8. ANAMNESIS. Keluhan Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu : 1 Penurunan berat badan 3 Nyeridada 2 Demam menggigil 3 Hematemesis A Aergilgaietscial udony kapiting —SAnoreisia ‘1. Gangguan penglihatan | Melena D Pakai kaca mata 1 Hematochezia Infeksi mata Hemorthoid 0 Gangguan pendengaran 2 Hemia 1 Infeksi telinga 3 Obstipasi/ konstipasi Vertigo a ikterus PB Nyef kepota 3 Hepatitis YB Fusing 2 Infeksisaluran kencing © Synkop | Gangguan kencing O Eplstaksis 2 Gangguan fungsi seksual Rhinitis D Penyakit ginjal Sinusitis O Penyakit sendi a Polip Penyakit tulang, 2 Tonsitis 2 Tremor FB Sakit gigi Stroke © Gangguan gusi 3 Depresi Diabetes melitus @ Trauma 1 Gondok 2 Epilepsi Gl Rheurmatik 2 Gastritis 1D. Tumor / karker 2 Motatia Tekanan darah tinggi Typhoid Tekanan darah rendah apes Ganaguan jantung Page 1 of 5C._Riwayat Pekerjaan No Bahaya Perusahaan Tahun Tahun | Tahun | Tahun | Kebisingan / Noise Suhu Sangat Panas / Heat Stress ‘Suhu Sangal Dingin / Cold Stress Getaran / Vibration Debu / Dust Bahan Kimia Betbahaya / Toxic Chemical CCairan Berbahaya / Iritating Fluid Asap / & | Fumes Mengoperasikan Alat Berat Bergerak / Operating Heavy Mobile Equipment Bekerja di Sekitar Mesin-mesin Bergerak / Working Arround Rotating Machinery Periu Kelajaman Penglihatan Terhadap Ware / Requires Colour Vision Bekerja Pada Ketinggian / Involving Heights 13 | Pekeiaan Kantor / Administrative Work / Clerical ‘Mengelola Produk Makanan / Handling Food Products Lain-lain / | Others PT. ASE —s 2015 — Zerg ( mxkonie) PT Oneome Due —s 9019 geronany Cpriver) Page 2 of 5Riwayat Pengobatan / Perawatan No Penyokit |Thn | Lama RS / Dokter Terapi / Ket Perawatan Tindakan Riwayat Operasi No | Penyakit | thn | Jenis RS / Dokter tama ‘Obat operasi Perawatan Riwayat imunisasi No Imunisasi Tahun Tempat Imunisasi if raveneca Ve | Vow Pasiawior Madiun 2: lAstrarene te iL “ Pughetnss Ents 3 Pptte is but Pelantas Ghar 1 Kelvarga Nama Hubungan kelvarga ‘Alamat r WMadivn Riwayat Penyakit Dalam Keluarga No Noma Penyakit Hubungan kelvarga | Keb Riwayat Kebiasaan Minuman keras Merokok Minumn jamu Olahraga Obat-obatan Laindtain ooooga Saya bersumpah bahwa data yang tertera diatas adalah benar. Saya mengerti akan kekeliruan dan atau perubahan data akan berpengoruh terhadap has! ddn evaluasi pemeriksaan serta siap dengan segala konsekuensinya. Awl SET IA KAM Tandatangan Kandidat Page 3 of 5D. PEMERIKSAAN FISIK Tinggi badan Berat bacian : Mata Visus Visus Kacamoto Pterigium Test Konfrontasi 110 palpasi Buta wana Telinga / Cerumen : ae Otorhoe > — / i Membran Tympani : if faa Tofu a ae Hidung Deviesiseptum : + 1() Polip “10 Tenggorekan Phorynx : Hiperemis + 1@ Tonsil 1 Sig Te {17 {16 | 15| 14 [13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 93 | 2a | 25 | 36 | 7 | 2B ae ets | ae ae aa 31 | 32] 33 34/35 | 36 | 37 | 38 % Ytonggat A Pro eksiraks ‘©: Pro scaling © : Caries B : Prokonservasi D : Proprotesa see pore Inspeksi ictus corcis E Pais! leas corals pe Peake Theis :edé Perkusi 2 Batas jantung atas Batas jantung bawah Batas jantung kiri by Batas jantung kanan : Auskultasi © Bunyijantung Bising Gallop Paru-pary inspeksi 2 Thoraks Palpasi : Vocal fremitus Perkusi Batas pary hepar Batas pary lambung f Balas paruka belakang: / Jbn Batas pary ki belokang Auskultasi Bunyi pernapasan 8 ankeishe Ronchi Wheezing + iS Page 4 of 5Abdomen. Inspeksi Palpasi Perkusi Auskutasi Haemorthoid Ekstremitas superior Detormitas Tremor Cyanosis Ikterus Pergerakan sendi Refieks Ekstremitas inferior Deformitas e Udema Cyanosis Varices Pergerakan sendi Refieks Hernia zi Caputmedusce = Massa tumor Nyeri tekan Defance muscular Ascites 3 Hepar lien Ginjal Tymphani / Pekak, Peristattik Bising Nyeri ketok *(@) Sinistra KB PHO Deksta Sinistro rOr-. rT Page 5 of 5YAYASAN KESEHATAN KASIH IBU KLINIK KASIH IBU ‘JL. PROPINS}, NO.08, RT.08, MAKMUR MULIA, KEC. SATU, KAB, TANAH BUMBU. KALIMANTAN SELATAN - TELP. 0512-2729224, 2728038 ; FAX. 0512-61883 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM. Nama “Tn, Andi Setyawan No.MR/Reglab fi 35Tahunl Laka TalPomerksaan _« SApr 2022 TEWATOLOGISOMWIA TATUNG JENS LEUKOSTT SESE | eee | | eesont ° ont Gos 0. 200maiL Eosinof 1 (GO Punse (70-10 mofst = ; coast [wcamg | | SE i ToteiKolstrot | 175 | 190 200mpl oa a HDL Kolestero! [35-75 maid Monost 3 LDL Kotestrt |< 150mg esa Perdrahn Trilierida 163 | 50-200 meld. ry Bibi To 02-10 moet Rum pel eed Bin Dret < 02mg [‘Golongan Darah A ‘ibid 02-08 ngi. 156, Derg ‘S60 T/AST [eau Sera) SOPT/ALT 28 Wid 04,40, 80 Side Sen lth Asam Unt 59 ‘Krcatinin 08 | 05-12mpi. deere To nee | aM Ea rr - a New noM. PARAMETER HASIL WORMAL ci Lame Waa ‘Kaning Muse 10-0 , a een erin emit ih ee ss-csmeq | (8! as eee ie eet tauoat : = Ati a Niet Negatf if ek AY | nes wet S — Giokoss = : Hennes ton Normal Nowa PARWWETER | HASH NORMAL Urobinogen : zi Birubin Normal Normal Tia gat emogiatn eet [Sena Eee : L45-85jumar | [-Amphotanine Hegatt clsrae 57 | pa8-denimn | | Benzoiazephine Negatif wac /Leukost | 6.000 | e00-romimm |_| Morphin Negai Cocsin Neos a ie LED /a5R 8 [bersemmlan | [Teaisrokanabina! Noga Lao sae ae 45 | Pae-atvore Retuost 5-155 cv | w-96 FI we ar __| 21-33 Neat wow 2 [a -tgmYAYASAN KESEHATAN KASIH IBU KLINIK KASIH IBU. {JL PROPINS!, RT.08, NO.08, MAKMUR MULIA, KEC. SATUI- KAB. TANAH BUMBU KALIMANTAN SELATAN TELP. 0512-2720224, 2728038 ; FAX. 0512-51893