PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MANGGELEWA Jn Lina Cabs Desa Dormelo Kec Mengglewa, Email, csmanggelnwa26@amalcom Tip (037) 2782232 SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor : 800 /s¢3,/ RSUDM / wii / 2022 Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama dr, Husni Mubarak Tempat/tanggal Lahir : Dompu,21 April 1985 NIP 198504212014101001 Pangkat/ Gol, Ruang Penata/ Illc Jabatan : Direktur Instansi/Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Manggelewa Dengan ini menyatakan bahwa saudara/i : Nama Nurul \$ra ‘Tempat/tanggal Lahir : Lune, o¢ Desember 1945 Pendidikan/Jurusan—: OT Anaug Kesehatan Unit Kerja :RSUD Monggelewor a "Desa eh ‘Kecomatan Madadangga Kalo. Bite 1, Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal... dengan saat ini . Melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. 3, Bertanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan dan pemetaan tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. . 4, Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen yang tidak benar/tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan diberikan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat peryataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagai mestinya. Dompu, 2§ Agustus 2022 Yang membuat pernyataan OAKTOT2 “Nuvu {sre