RINCIAN BIAYA PERAWATAN IGD

I. IDENTITAS RINCIAN BIAYA PERAWATAN IGD

Nama Pasien : …………………………………………………… No.RM : ………………………. I. IDENTITAS
Jenis Kelamin/umur : Laki-laki/perempuan ………….. Tahun Nama Pasien : ………………………………………………... No.RM : ……………………….
Alamat : …………………… Jenis Kelamin/umur : Laki-laki/perempuan ………….. Tahun
Tanggal : …………………… Alamat : ……………………
Tanggal : ……………………
II. RINCIAN BIAYA
NO TINDAKAN TARIF II. RINCIAN BIAYA
NO TINDAKAN TARIF

JUMLAH JUMLAH

Manggelewa, 2023 Manggelewa, 2023

Petugas Petugas

( ) ( )
Tarif retribusi Rumah Sakit Berdasarkan Perda NO.18 Tahun 2011 Tentang Retribusi Umu Tarif retribusi Rumah Sakit Berdasarkan Perda NO.18 Tahun 2011 Tentang Retribusi Umu