FORMULIR DATA

Kelompok tenaga ( lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai )

Tenaga Honorer
1 a. Kategori I
1 b. Kategori II
2 Pegawai Tidak Tetap
3 Pegawai Tetap Non PNS
4 Tenaga Kontrak
2 Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak : ……………………………………………………………………………………………………
Instansi Pemerintah : ……………………………………………………………………………………………………
3
Provinsi/Kota/Kabupaten : ……………………………………………………………………………………………………
4 Nama ( Tanpa gelar ) : ……………………………………………………………………………………………………
5 NIK ( Nomor Induk Kependudukan ) : ……………………………………………………………………………………………………
6 Tempat Lahir ( Tingkat/Kab/Kota ) : ……………………………………………………………………………………………………
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir : ……………………………………………………………………………………………………
7
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………………
8
: ……………………………………………………………………………………………………
a. Kualifikasi Pendidikan Awal Masuk : ……………………………………………………………………………………………………
Tahun Lulus : ……………………………………………………………………………………………………
9
b. Kualifikasi Pendidikan Tertinggi saat ini : ……………………………………………………………………………………………………
Tahun Lulus : ……………………………………………………………………………………………………
a. Jenis Jabatan Tenaga : ……………………………………………………………………………………………………
b. Bidang Tugas ( Lingkari Salah satu bidang tugas yang sesuai )
1 Bidang Kependidikan
10
2 Bidang Kesehatan
3 Bidang Teknis/Administrasi
4 Bidang Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki : ……………………………………………………………………………………………………
12 Unit Kerja Tempat Tugas : ……………………………………………………………………………………………………
Provinsi/Kota/Kabupaten : ……………………………………………………………………………………………………
13 Pejabat Yang Mengangkat : ……………………………………………………………………………………………………
14 Nama Pejabat Yang Mengangkat : ……………………………………………………………………………………………………
15 SK/TMT : Tgl Bln Thn
a. Tanggal SK Pertama :
b. Tanggal SK Terakhir :
c Jumlah SK Yang Diterima : ……………………………………………………………………………………………………
d Sifat SK : 1 Individual 2 Kolektif
e Jenis SK : 1 MENTERI 2 SPJTM 3 DIRJEN
: 4 SKPD 5 UKPD 6 …………………………………
Tgl Bln Thn
f Tanggal TMT Pertama :
g Tanggal TMT Terakhir :
16 Lama Bekerja
a. Sampai Dengan Saat ini : Tahun Bulan
 b. Terputus-putus : Tahun Bulan
Sumber Anggaran Pembayaran Honor
17 a. APBN b. APBD c APBN Dan APBD
d Lainnya ……………………………………………

Demikian Data Pribadi ini saya sebagai tenaga honorer,pegawai tidak tetap, pegawai tetap Non PNS, atau tenaga kontrak dibuat dengan
sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya.

Pandeglang, ………, ……………….., 20…... Tanda Tangan

……………………………………………………. …………………………………………………….