FORMULIR LAPORAN PAJANAN/KEKERASAN/CEDERA AKIBAT KERJA

FORMULIR A (diisi oleh pelapor)

Tanggal laporan : Jam :

Tanggal pajaran/kekerasan/cedera : Jam :

Tempat Kejadian :

Identitas:

Nama : Alamat : HP:

Atasan langsung : Alamat : HP:

Jenis kejadian

A. Route Pajanan infeksius : tusukan jarum suntik/luka pada kulit/gigitan/ mata/mulut/lain- lain………
B. Sumber Pajanan : darah/sputum/air liru/feses/lain-lain………
C. Kekerasan : (jelaskan)
D.
E. Cedera : (jelaskan

Urutan kejadian:

Pencegahan yang sudah dilakukan (kalau ada):

A. Imunisasi :
B. Penggunaan APD:
C. Lainnya, sebutkan:…..

Pertolongan pertama : dilakukan/tidak dilakukan :

Tindakan pertolongan pertama yang dilakukan :

Tempat pertolongan pertama :

Tanggal………………………………..
Tanda tangan Petugas yang melaporkan:
FORMULIR A (diisi oleh pelapor)

Tindak lanjut yang dilakukan:

Diperiksa oleh dokter gawat darurat/dirujuk/menolak diperiksa/memilih tempat pertolongan lain:…….

Tindak lanjut yang dilakukan jika diperiksa oleh doKter gawat darurat:

Untuk perhatian: tim PPI/Poliklinik/Tim K3/lainnya……

Untuk pajanan infeksi:

Pasien sumber darah/bahan infeksius:

Nama: No. RM:

Ruang rawat:

Pemantauan pajanan/tindak lanjut kekerasan/cedera:

Tanggal pemberitahuan atasan langsung karyawan yang terpajan/mengalami kekerasan/cedera:

Tanggal…..

Tanda tangan petugas: