LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR MAHASISWA

Sebagai mahasiswa Universitas Surabaya, yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : IKA RURI SAFITRI
NRP : 190118042
Fakultas/Jurusan: Kedokteran/Pendidikan Dokter
E-mail address : Ikarurisafitri@gmail.con

demi pengembangan ilmu pengetahuan, memberikan kepada Perpustakaan Universitas Surabaya,

Hak Bebas Royalti Non-Eksklusif (Non-exclusive Royalty-Free Right) atas karya ilmiah Tugas
Akhir yang berjudul :

Profil Bayi Prematur Yang Dilakukan Skrining Pertama Retinopathy Of

Prematurity(ROP) Di Poli Rawat Jalan Mata RS Husada Utama Surabaya Pada Tahun
2018-2021.

(Saya Memilih)
Hanya untuk disimpan di Perpustakaan Universitas Surabaya, karena: publikasi ilmiah dalam
B. jurnal, prosiding dan sejenisnya baik nasional/internasional lain atau masih akan diteliti lebih
lanjut atau lainnya
Apabila hanya untuk disimpan di Perpustakaan dan akan dipakai untuk publikasi
ilmiah dalam jurnal, prosiding dan sejenisnya baik nasional/internasional lain, tidak
terpenuhi dalam jangka waktu dua tahun sejak tanggal dibuatnya pernyataan ini,
maka publikasi karya tersebut akan menjadi hak kelola Universitas Surabaya.
Saya bersedia untuk menanggung secara pribadi, tanpa melibatkan pihak Perpustakaan
Universitas Surabaya, segala bentuk tuntutan hukum yang timbul atas pelanggaran Hak
Cipta dalam karya ilmiah saya ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Surabaya, 2022-08-12 09:47:37

Mengetahui,
1. Ika Ruri Safitri (Mahasiswa)
2. dr. Sawitri Boengas, Sp.M. (Dosen Pembimbing I)
3. dr. Indro Harianto, Sp.PD (Dosen Pembimbing II)

Form ini digenerate oleh Direktorat SIM pada tanggal 19-08-2022 09:28:00.