BANUA NIHA KERISO PROTESTAN

(THE PROTESTANT CHRISTIAN CHURCH)

ANGGOTA PGI
RESORT 2
JEMAAT SIMANAERE
PANITIA PEMBANGUNAN GEDUNG GEREJA
Alamat : Simanaere Desa Lololakha – Kecamatan Gunungsitoli Selatan-kota Gunungsitoli - 22851

Lololakha, 24 Mei 2023

Nomor : 09/PanPemb/0171/R-2 IV/2023 Kepada Yth. :

Sifat : Penting
Bapak Walikota Gunungsitoli
Lamp. : 4 (empat) set
Hal : Permohonan Pembayaran/Pencairan Belanja c.q. Sekretaris Daerah
Bantuan Hibah TA. 2023
di
Gunungsitoli

Salam Sejahtera,
Sesuai dengan proposal Panitia Sarana dan Prasarana Jemaat BNKP Simanaere
Nomor : 06/PanPemb/0171/R-2 IV/2022, tanggal 25 Juli 2022, Perihal : Permohonan Bantuan
Dana, maka dengan ini kami sampaikan Permohonan Pembayaran/Pencairan Belanja Bantuan
Hibah TA. 2023 untuk kegiatan Pembangunan Gedung Gereja Jemaat BNKP Simanaere,
sekaligus kami lampirkan kelengkapan dokumen Pembayaran/Pencairan Belanja Bantuan
Hibah.
Demikian disampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak, kami ucapkan terima
kasih

Panitia Pembangunan Gedung Gereja

Mengetahui : BNKP Jemaat Simanaere,
Ketua Majelis/ Pendeta Jemaat, Ketua, Sekretaris,

Pdt. Muliadi Zai, S.Th Aperius Harefa Asni Widayanti Harefa, S.Pd
 BANUA NIHA KERISO PROTESTAN
(THE PROTESTANT CHRISTIAN CHURCH)
ANGGOTA PGI
RESORT 2
JEMAAT SIMANAERE
PANITIA PEMBANGUNAN GEDUNG GEREJA
Alamat : Simanaere Desa Lololakha – Kecamatan Gunungsitoli Selatan-kota Gunungsitoli - 22851

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Aperius Harefa

Nomor Induk Kependudukan : 1204161208840002
Umur : 38
Jabatan dalam organisasi : Panitia Pembangunan Gedung Gereja
BNKP Jemaat Simanaere Resort 2

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan hibah dari

Pemerintah Kota Gunungsitoli, dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN (Kolusi, Koru psi dan Nepotisme)
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses penggunaan dana hibah yang diberikan oleh Pemerintah
Daerah .
3. Dalam mempergunakan dana hibah ini, saya berjanji akan melaksanakannya secara
bersih, transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segenap kemampuan
dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari
penggunaan dana hibah ini sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
yang telah disepakati bersama, dan
4. Apabila saya melanggar hal - hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, administratif dan dituntut
ganti rugi serta pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan
yang berlaku.

Simanaere Lololakha, 24 Mei 2023

Ketua Panitia Pembangunan Gedung Gereja
BNKP Jemaat Simanaere,

Aperius Harefa
 BANUA NIHA KERISO PROTESTAN
(THE PROTESTANT CHRISTIAN CHURCH)
ANGGOTA PGI
RESORT 2
JEMAAT SIMANAERE
PANITIA PEMBANGUNAN GEDUNG GEREJA
Alamat : Simanaere Desa Lololakha – Kecamatan Gunungsitoli Selatan-kota Gunungsitoli - 22851

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Aperius Harefa

Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Panitia Pembangunan Gedung Gereja
BNKP Jemaat Simanaere
Alamat : Desa Lololakha Kec. Gunungsitoli Selatan
Kota Gunungsitoli
Nomor KTP : 1204161208840002
Telepon/ HP/ Fax E-Mail : 081375627938

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi
dan akuntabilitas penggunaan dana hibah :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan hibah yang
diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah berda sarkan usulan yang telah disetujui
dan sesuai dengan rencana penggunaannya.
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Simanaere Lololakha, 24 Mei 2023

Ketua Panitia Pembangunan Gedung Gereja

BNKP Jemaat Simanaere,

Aperius Harefa
 BANUA NIHA KERISO PROTESTAN
(THE PROTESTANT CHRISTIAN CHURCH)
ANGGOTA PGI
RESORT 2
JEMAAT SIMANAERE
PANITIA PEMBANGUNAN GEDUNG GEREJA
Alamat : Simanaere Desa Lololakha – Kecamatan Gunungsitoli Selatan-kota Gunungsitoli - 22851

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA HIBAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Aperius Harefa

Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Panitia Pembangunan Gedung Gereja
BNKP Jemaat Simanaere,
Alamat : Desa Lololakha Kec. Gunungsitoli Selatan
Kota Gunungsitoli
Nomor KTP : 1204161208840002
Telepon/ HP/ Fax E-Mail : 081375627938

Dengan ini, menyatakan BERSEDIA MENERIMA HIBAH berupa Uang sebesar Rp.
60.000.000,- (enam puluh juta rupiah) dari Pemerintah Kota Gunungsitoli yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Gunungsitali Tahun Anggaran 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Simanaere Lololakha, 24 Mei 2023

Ketua Panitia Pembangunan Gedung Gereja

BNKP Jemaat Simanaere,

Aperius Harefa

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYAMPAIKAN LAPORAN

 BANUA NIHA KERISO PROTESTAN
(THE PROTESTANT CHRISTIAN CHURCH)
ANGGOTA PGI
RESORT 2
JEMAAT SIMANAERE
PANITIA PEMBANGUNAN GEDUNG GEREJA
Alamat : Simanaere Desa Lololakha – Kecamatan Gunungsitoli Selatan-kota Gunungsitoli - 22851

PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN DANA HIBAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Aperius Harefa

Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Panitia Pembangunan Gedung Gereja
BNKP Jemaat Simanaere
Alamat : Desa Lololakha Kec. Gunungsitoli Selatan Selatan
Kota Gunungsitoli
Nomor KTP : 1204161208840002
Telepon/ HP/ Fax E-Mail : 081375627938

Dengan ini, menyatakan SANGGUP UNTUK MENYAMPAIKAN LAPORAN

PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN DANA HIBAH paling lama 10 Januari
Tahun Anggaran 2024.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun .

Simanaere Lololakha, 24 Mei 2023

Ketua Panitia Pembangunan Gedung Gereja

BNKP Jemaat Simanaere,

Aperius Harefa

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK KEPENGURUSAN

 BANUA NIHA KERISO PROTESTAN
(THE PROTESTANT CHRISTIAN CHURCH)
ANGGOTA PGI
RESORT 2
JEMAAT SIMANAERE
PANITIA PEMBANGUNAN GEDUNG GEREJA
Alamat : Simanaere Desa Lololakha – Kecamatan Gunungsitoli Selatan-kota Gunungsitoli - 22851

Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh empat bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga, kami yang
bertindak untuk dan atas nama Panitia Pembangunan Gedung Gereja BNKP Jemaat Simanaere:

1. Nama : APERIUS HAREFA

Jabatan : Ketua
Tempat/tanggal Lahir : Lololakha, 12 Agustus 1984
NIK : 1204161208840002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Lololakha Kec. Gunungsitoli Selatan
Kota Gunungsitoli

2. Nama : ASNI WIDAYANTI HAREFA, S.Pd

Jabatan : Sekretaris
Tempat/tanggal Lahir : Lololakha, 21 Mei 1996
NIK : 1204166905960001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Lololakha, Kec. Gunungsitoli Selatan Kota
Gunungsitoli
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa dalam Kepengurusan Panitia Pembangunan
Gedung Gereja BNKP Jemaat Simanaere Tidak sedang Terjadi Konflik.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.

Yang membuat pernyataan :

Panitia Pembangunan Gedung Gereja
Mengetahui : BNKP Jemaat Simanaere,
Ketua Majelis/ Pendeta Jemaat, Ketua, Sekretaris,

Pdt. Muliadi Zai, S.Th Aperius Harefa Asni Widayanti Harefa, S.Pd