SURAT PERNYATAAN PESERTA
‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : UMBU IVOLALA JOHAN HULU
‘Tempat Tal/ Lahir + Gunungsitoli, 22 Januari 2010
Nomor NISN 0107476516
Jenis Kelamin Laki - Laki
Agama : Kristen Protestan
Nama Orangtua Idaman Johan Hulu
Alamat Ji.Diponegoro No.360 C
Kelas Vill (Delapan) .
Nama Sekolah : UPTD SMP Negeri 1 Gunungsitoli
Alamat : Ji.Karet No.34 Gunungsitoli
Jenis lomba yang diikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN-SMP)
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:
6. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun
serta telah mendapat persetujuan Orangtua.
7. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
8. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan mematuhi
semua Keputusan Tim Juri atau Panitia, Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan
tersebut, saya dan orang tua bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
9. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smert phone, listrik, intemet/jaringan,
dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
10. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lamba.
Surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenamya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan
agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Gunungsitoli, 1% April 2023
Menyetujul, Yang menyatakan,
Orang.Tua, tab
IDAMAN JOHAN HULU UMBU IVOLALA JOHAN HULU