PEMBERIAN PENDIDIKAN Nama : Ruang :

KESEHATAN PASIEN / KELUARGA Tgl lahir :

INTER DISIPLIN Alamat :
Pendidikan :
Hambatan : Jenis pendidikan meliputi : Penerima Pendidikan :
1 = Fisik & emosional & kognitif 1. Diet P = Pasien
2 = Fisik/emosional/kognitif 2. Resiko Penyakit K = Keluarga
3 = Mampu dan sanggup 3. Resiko Tindakan L = Lain – lain
4. Resiko bila Tindakan tidak
dilakukan
5. Penggunaan obat Metode :
Evaluasi Respon : 6. Lain – lain : 1 = Audio
1 = Tidak mengerti - Jam 2 = Demonstrasi
2 = Mengerti konsultasi,biaya,hak & 3 = Lisan
3 = Mengerti, mengulang kewajiban pasien 4 = Tulisan
4 = mengerti, mengulang - Informasi Tindakan 5 = Visual
mendemostrasikan kedokteran
- Cara cuci tangan,cara
batuk,buang sampah
medis & non medis
Nama & Tanda Tangan
Penerima Pendidikan

Jenis Penddikan
Hambatan

Metode
Hari/Tanggal/Jam

Evaluasi Respon
ISI PENDIDIKAN KESEHATAN
Pemberi Penerima
Pendidikan Pendidikan